李商庚，叶永青

胆囊切除术是外科临床常见的一种手术治疗方式，主要用于胆结石、胆囊炎、胆囊息肉的治疗.多数老年患者由于生理和病理因素的影响，在手术期间肝功能易受到较大的影响，给麻醉和手术的进行带来较大的影响[1]。因此麻醉方式的选择也显得十分重要，在临床上对于胆囊切除术患者的麻醉方法通常可以是硬膜外联合静脉全身麻醉和吸入联合静脉全身麻醉，而对于此类手术不同麻醉方案的麻醉效果以及对肝功能的影响研究鲜有报道[2]。本研究以老年胆囊切除术患者为研究对象，采用不同麻醉方案，以观察其麻醉效果和对术后肝功能指标的影响。现现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集浙江省台州医院2015年1月至2017年1月期间收治的老年胆囊切除术患者 200例。纳入标准：（1）具有胆囊切除的手术指征；（2）能够耐受本研究手术治疗方式；（3）对本研究麻醉药物无严重过敏反应；（4）签署知情同意书，研究方案经医院伦理学委员会批准。排除标准：（1）严重心肝肾功能不全；（2）伴发全身恶性肿瘤；（3）凝血功能障碍。其中男117例，女83例；年龄60～81岁，平均（69.3±8.7）岁；手术时间 50～ 150 min，平均（95.3±37.2）min。其中胆结石患者89例、胆囊炎65例、胆囊息肉患者46例。合并高血压71例、糖尿病42例、高脂血症32例、冠心病21例。按随机数字表法分为观察组和对照组，各100例。观察组采用硬膜外联合静脉全身麻醉，对照组采用静脉全身麻醉。

1.2 方法 进入手术室后进行各项生命体征的监测，包括血压、心率、血氧饱和度、心电图等。对照组采用静脉全身麻醉：枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）、罗库溴胺注射液（默沙东，进口药品注册证号H20140847）进行静脉滴注，于5min后进行气管插管操作。麻醉维持均采用静脉泵进行，维持药物和剂量均为丙泊酚4mg·kg－1·h－1、罗库溴胺15 mg·kg－1· h－1。于手术结束前即停止全身麻醉药物，然后进行腔镜下胆囊切除术。观察组采用硬膜外联合静脉全身麻醉，在T8～9/L1～2间隙行硬膜外穿刺并置入导管，由导管注入2%盐酸利多卡因注射液（上海禾丰有限公司,国药准字H20023777）5 ml，在5 min后继续由导管注入1.0%盐酸利多卡因注射液和0.5%的盐酸罗哌卡因（阿斯利康，进口药品注册证号H20140764），静脉全身麻醉方法同对照组。

1.3 观察指标 比较两组MAP和HR；记录两组术后麻醉苏醒时间，包括自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间及定向力恢复时间；观察不良反应情况；对手术前和手术后1、2、3、5及7 d的谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆汁酸（TBA）及血清透明质酸（HA）进行检测。

1.4 统计方法 采用SPSS 21.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MAP、HR比较 两组麻醉前、麻醉中及手术结束时的MAP、HR差异均无统计学意义（均＞ 0.05），且组内不同时点波动范围较小。见表1。2.2 两组苏醒时间比较 两组自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间及定向力恢复时间差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表2。

2.3 两组不良反应发生率比较 两组在术中及术后出现的不良反应主要包括心动过缓、低血压、恶性、呕吐、寒颤等症状。其中观察组不良反应发生率为13.0%，包括心动过缓4例、低血压3例、恶心呕吐 3例、寒颤 3例；对照组为9.0%，其中心动过缓3例、低血压3例、恶心呕吐2例、寒颤1例。两组不良反应发生率差异无统计学意义（2=0.32＞ 0.05）。

2.4 两组手术前后肝功能比较 两组术前AST、ALT、TBA及HA差异均无统计学意义（均＞0.05）；术后1 d两组肝功能指标均明显上升，但观察组水平值均低于对照组（≥10.33，均＜0.05）；2～3 d时各指标开始下降，观察组在5 d时各指标降至正常值，而对照组在7 d时恢复正常。见表3。

表1 两组不同时期MAP、HR比较

表2 两组苏醒时间比较 min

表3 两组手术前后肝功能指标比较

3 讨论

在手术过程中，单纯的全身麻醉患者虽然已无知觉，但仍不能有效地阻断手术区域伤害刺激向中枢神经传导，患者的生命指标包括肝功能各项指标出现异常。而在全麻的基础上增加硬膜外麻醉，则可阻断患者体内大部分由手术部位传至中枢神经系统的神经冲动，抑制了机体手术过程中出现的应激反应，使患者在术中各项生命指标趋于正常[3]。而采用吸入-静脉全身麻醉时，由于吸入性麻醉药为卤族类挥发性气体，吸入后会对肝脏的血流量造成一定影响，使得肝功能相应受到一定影响，影响患者术后肝功能指标的恢复。并且吸入性麻醉对患者的术后的麻醉苏醒时间也有一定的影响[4]。

本研究对比研究了硬膜外联合全麻和单纯全麻的麻醉效果以及对患者肝功能指标的影响。两组术中的MAP、HR差异均无统计学意义（均＞ 0.05），说明两组麻醉方案在术中的麻醉效果相当，患者的MAP、HR指标较为正常，无明显波动[4]。而在苏醒时间方面，硬膜外麻醉明显优于对照组吸入麻醉的苏醒时间，麻醉的安全性更好。本研究采用常用肝功能评价指标AST、ALT、TBA及HA对肝功能进行评价比较，其中TBA和HA是近年来临床证实判断肝损伤程度特异性较高的标志物，可以特异性的反应患者的肝功能情况[5]，结果显示两组患者术后肝功能指标水平均显著升高，但观察组在术后第2天时即开始下降，在第5天恢复至正常水平，而对照组术后各指标升高值高于观察组，且恢复时间较长，直至第7天时才降至正常水平值。充分说明了硬膜外麻醉可以有效的降低对患者术中肝功能的影响，这是因为硬膜外麻醉阻断了手术部位传至中枢神经系统的神经冲动，抑制了机体手术过程中出现的应激反应对肝脏的影响，对患者的肝脏有一定的保护作用[6-7]。

综上所述，两组麻醉方法对老年胆囊切除术患者的术中麻醉效果相当，但硬膜外联合静脉全身麻醉的患者苏醒时间短，患者易于恢复至正常状态，且对患者术后肝功能的影响较小，可在临床推广应用。