吴美 程云 洪艳

摘 要 目的：分析华东医院心内科老年患者跌倒事件发生的根本原因，为今后制定针对性防范措施提供依据。方法：采用根源分析法（root cause analysis，RCA）对2016年1—12月华东医院心内科发生的12例跌倒事件进行深入分析。收集跌倒发生的相关内容，并对病房护士进行小组焦点访谈。结果：跌倒根本原因包括患者因素、环境因素及社会因素3个方面，患者因素分为个人生理因素及行为因素；环境因素根据跌倒发生地点总结为床旁、卫生间及病房走廊；社会因素为主要照顾者及跌倒发生的时间特征。结论：通过RCA法分析心内科老年患者跌倒的根本原因，有利于识别跌倒的高危风险因素，减少患者不良结局的发生，提高护理安全性。

关键词 心内科；老年患者；跌倒；根源分析

中图分类号：R473 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）14-0008-03

Study of falling events in elderly patients in department of cardiology based on the theory of root cause analysis

WU Mei1， 2， CHENG Yun1， HONG Yan3

（1.Nursing Department of Huadong Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. School of Nursing of Fudan University， Shanghai 200032， China； 3. Department of Cardiology of Huadong Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040，

China）

ABSTRACT Objective： To analyze the main causes of the fall in elderly patients in the Department of Cardiology of Huadong Hospital to provide the basis for formulation of preventive measures in the future. Methods： Twelve cases of the fall in the Department of Cardiology of Huadong Hospital from January to December 2016 were analyzed by root cause analysis（RCA）. The relevant contents of the fall were collected， and also group focus interviews with ward nurses were conducted. Results： The root causes of the fall included three aspects： patient factors， environmental factors and social factors. The patient factors were divided into the individual physiological factors and behavioral factors； the environmental factors were summarized as the bedside， bathroom and ward corridors based on where the falls occurred； the social factors were the main caregivers and the time characteristics of the fall. Conclusion： The root causes of the fall in elderly patients in the Department of Cardiology which are analyzed by RCA method are beneficial to identify the high-risk risk factors for the fall， reduce the incidence of adverse outcomes and improve the nursing safety.

KEY WORDS cardiology； elderly patient； fall； root cause analysis

統计显示，中国65岁以上老年人占总人口的8.9%，跌倒是该年龄段人群伤害致死的首位原因[1]。跌倒作为现代医院护理安全质量管理的重点，包含跌倒危险因素的评估及防范措施的实施等，然而仍然常有住院患者跌倒事件的发生，其中跌倒发生最为常见的科室之一为心内科。根源分析（Root Cause Analysis，RCA）[2]是一种回溯性失误分析工具，它分析已发生的不良事件，从错误中找出系统中的弱点并加以矫正，以避免类似事件的再发生。根源分析包括4个阶段，分别为个案发生过程、近端原因、根本原因的确认及发展改善行动。本文通过根源分析法对心内科老年患者跌倒事件进行回顾，寻找事件近端原因并对相关护理人员进行访谈和资料收集，旨在进一步探索心内科住院患者发生跌倒的危险因素，为今后制定针对性防范措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

采用回顾性分析方法采集2016年1—12月复旦大学附属华东医院心内科12例跌倒患者的相关病史及跌倒事件上报表，对相关资料进行整理。

1.2 方法

采用根源分析法組建RCA小组，成员包括各相关流程直接关系人及1名研究者，收集的资料内容包括跌倒发生相关内容及对病房护士的小组焦点访谈。

根据华东医院跌倒倾向评估表的内容对已发生的跌倒事件进行资料收集，该评估表经过循证实践证明其具有科学性和有效性[3]。资料收集内容包括跌倒患者的年龄、性别、发生时间与地点、发现人员、主要照顾者、疾病诊断、住院患者跌倒倾向评分、跌倒相关因素、跌倒史、用药史、认知功能状态、外伤部位及步态情况等。

根据跌倒事件发生情况与相关护理人员进行小组焦点访谈，进一步收集跌倒相关资料，最终确定导致跌倒发生的根本原因。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学处理，计数资料用百分率（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

跌倒的常见危险因素可以归纳为患者个人因素、环境因素及社会因素。

2.1 患者基本情况

心内科发生跌倒事件的患者共12例，其中男性9例（75.0%），女性3例（25.0%）；1例男性患者在单次住院期间发生2次跌倒事件；患者年龄为62 ～ 91岁，平均年龄为（75.4±9.8）岁。

2.2 患者个人因素

患者个人因素常包括个人生理因素及行为因素（表1）。在相关跌倒史中，记录表明11例患者近6个月内均未发生跌倒，1例患者发生过1次跌倒，所有患者均存在步态不稳的状况。多数患者没有明显视觉障碍，仅2例患者存在弱视。

访谈中发现，患者存在自行推输液泵进厕所如厕、应严格卧床的患者意识不清自行下床和缺乏预防跌倒的意识等问题。有护士指出：“患者不愿意麻烦家人搀扶自己如厕，因此自行去厕所，结果发生了跌倒。”也有护士表示：“大多数患者跌倒的原因还是与疾病及服用药物的副反应相关，患者可能在夜间存在意识紊乱的情况，最终导致跌倒的发生。”

2.3 环境因素

环境因素与跌倒的发生密切相关，跌倒发生地点为床旁4例（33.3%），卫生间5例（41.7%），病房走廊3例（25.0%）。在病房走廊发生的3例跌倒中，2例是由于地面湿滑导致了跌倒，地面湿滑原因包括清洁地面的水迹未干及餐车经过洒出的水渍。护士认为由于环境引起的跌倒发生仍为少数，通过良好的防范可以从根源上进行避免。

访谈中护士指出：“自1例由于汤渍、油渍发生的跌倒案例发生后，现在每次患者用餐后均对地面进行拖拭，发现地面潮湿也会及时拖净水渍。”

2.4 社会因素

跌倒的社会因素包含主要照顾者及跌倒发生时间。主要照顾者为家属与亲友的5例（41.7%），护工的4例（33.3%），无照顾者3例（25.0%）；跌倒发生时间为0：00—6：30的5例（41.7%），15：00—18：00的6例（50.0%），18：00—24：00的1例（8.3%）。

跌倒发生时间段均为护士交接班或仅有2～3名护士当班时，由此判断在护理人员不充沛的情况下，患者较易发生跌倒。在主要照顾者方面，患者常缺乏固定陪护者，而陪护者防跌倒知识及意识的缺乏进一步增加了患者跌倒的发生风险。同时，尽管护士认为家属存在陪护不到位、负性应对护理人员的防跌倒健康教育等等问题，但其本身也存在预防跌倒健康教育不足及未评估教育效果的现象。例如护士通常仅针对陪护患者入院的家属进行防跌倒知识教育，后续对不同的陪护者并未进行进一步的防跌倒知识普及和教育，且仅凭主观意识对陪护者的防跌倒依从性进行评估，并没有统一的评估标准。有护士表示：“患者认为入院不需要陪护者，而其家属也认为患者即使跌倒或发生问题也无需医院方面负责，因此我们没有进行后续的评估教育。”

3 讨论

通过对心内科老年患者跌倒事件进行根源分析有利于识别不良事件的发生，患者的跌倒原因最终归纳为患者个人因素、环境因素及照顾者因素。

3.1 患者个人因素

3.1.1 年龄与性别

患者跌倒常与自身特有的风险因素相关，如年龄、性别、机体衰弱状态、认知功能减退及疾病状态等[4-5]。Silvia等[6]对养老院及住院老人跌倒风险因素的系统评价显示，年龄每增加5岁，跌倒风险增加1.06倍。Vicky等[7]就性别与跌倒风险的相关性研究显示，女性的跌倒风险高于男性，且因跌倒导致的创伤严重程度也高于男性。而在本研究中，跌倒患者以男性居多，这可能与心脏病所致急性心力衰竭患者存在性别差异有关[8]。

3.1.2 认知功能障碍

认知功能障碍又称为认知功能衰退，主要表现为注意力障碍、执行功能受限、失语、失用等[9]。一项关于心脏病与认知障碍关系的系统评价显示，冠状动脉疾病是认知功能障碍的危险因素，且认知功能障碍的老年患者跌倒发生率为正常老年人的2倍[10-11]。存在循环系统疾病的老年患者极易出现认知功能障碍，如出现一过性感知障碍、定向力紊乱、晕厥等，从而发生跌倒。因此，在预防心内科老年患者跌倒的过程中，科学评估患者的认知功能状态、及时辨别认知功能障碍的发生非常重要，护理人员应在跌倒倾向评估中加强对认知状态的评估。

3.1.3 疾病状态及用药史

心内科老年患者常合并多种循环系统疾病，Jansen等[12]的研究显示，一般心血管疾病均与跌倒的发生有关。在治疗过程中，循环系统药物、利尿剂等常导致冠状动脉组织对机体灌注不足，从而引起直立性低血压和跌倒的发生。而精神药物和催眠药物也会增加跌倒的风险[13-14]，使用两种或以上精神药物的患者的跌倒风险则进一步增加[15]。

3.1.4 行为状态

行为状态常与患者的个人意志及日常活动习惯等相关。研究显示，患者每天进行30 min以上的锻炼将减少跌倒风险，使用移动性辅助器件的患者的跌倒发生率是未使用患者的两倍[16]。同时老年住院患者常存在自身期望过高但自护能力不足的问题，缺乏跌倒的预防意识。因此对于行为状态引起的跌倒应通过健康教育及跌倒防范措施进行逆转，避免跌倒事件的发生。

3.2 环境因素

调查指出，陌生环境、地面潮湿、空间狭小及物品摆放不当等原因都易导致跌倒[17]。提示病房中的老年患者易由于外界环境的改变发生跌倒等不良事件，而环境因素是可控可变的，应加强巡视避免跌倒的发生。

3.3 照顾者因素

主要照顾者角色的存在对于预防跌倒及防护行为都具有重要意义[18]。照顾时间的长短对患者跌倒的发生状况也有影响，时间越长，由于照顾经验的提升，预防跌倒的行为执行得也越好[19]。但本次研究中的患者跌倒发生率仍然较高，这可能与患者及其照顾者对于防跌倒意识和知识较为缺乏，照顾者不固定及患者不愿增加照顾者负担有关。

运用根源分析法对心内科老年患者跌倒发生的根本原因进行分析更为深入系统，通过对患者个人因素、环境因素及社会因素进行综合讨论，确定了跌倒事件发生时各个系统因子间如何相互作用。基于对跌倒发生根本原因的认知，建议在心内科入院患者的跌倒风险评估中加入认知功能状态、多重用药分析及防跌倒措施效果的评价，也为心内科老年患者跌倒事件的预防提供了参考依据。

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