陈爱民, 王爱凤, 殷杰梅, 许义香

(江苏省扬州五台山医院 心理科, 江苏 扬州, 225003)

精神病医院开放式或半开放式管理病房，因较封闭病房有很多优势[1]，是抑郁障碍患者及家属首选病房。相关研究[2-4]指出，开放病房的设施、环境、管理与封闭病房有较大的不同，安全隐患多，尤其是抑郁障碍患者的高自杀率，需要陪护人员采取实时的安全监护。江苏省扬州五台山医院医学心理科系精神科半开放管理模式病房，随着收治抑郁障碍患者人数的增多，医学心理科对患者的安全管理开展了持续地改进，如2014年1月病房门禁系统安装，解决了患者院内出走的问题；入院接待护士对家属进行风险告知后效果评价，并签订护患沟通协议书，周三强化安全宣教进一步加强安全措施[5]。虽然本院一直致力于提升住院患者安全系数，但由于患者的精神和情绪难以完全控制，安全隐患依然存在，如患者院内自杀、自伤行为等不良事件仍然时有发生。2016年3月本院医学心理科将安全宣教改进方案应用于病房安全管理中，旨在逐渐提升抑郁症患者陪护的监管意识，降低半开放病房抑郁障碍患者安全管理中的护理风险，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2014年1月—2017年12 月在江苏省扬州五台山医院心理科住院治疗抑郁障碍患者和陪护家属为研究对象。纳入标准：①患者均符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)的心境障碍-抑郁发作的诊断标准；18～65岁；病史中有自弃言行。②家属陪护(护患沟通协议书签字并一直陪护人员)，均为一级亲属，小学及以上文化程度，18～65岁，医护评估可以履行陪护职能。③陪护家属知情自愿参加，并签订协议书。排除标准：①陪护家属中途退出。②中途更换主要陪护家属。

将2014年1月—2015年12月住院治疗的患者132例及陪护132名设为对照组，其中患者年龄(41.23 ±7.49)岁；病程(7.24±1.12)年；文化程度小学及以下26例，初中58例，高中及以上48例。陪护年龄(43.89 ±6.46)岁，文化程度小学25名，初中58名，高中及以上49名。将2016年3月—2017年12月住院治疗的患者159例及陪护159名设为研究组，其中患者年龄(40.54 ±8.48)岁；病程(7.19±1.23)年；文化程度小学及以下22例，初中68例，高中及以上69例。陪护年龄(45.32 ±8.62)岁，文化程度小学36名，初中71名，高中及以上52名。2组患者及陪护的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者均安置于医学心理科重性病症区域，给予抗抑郁药物治疗、MECT治疗、心理支持及认知心理治疗，抑郁障碍常规护理，患者及家属抑郁障碍相关知识宣教，督促患者参加病房工娱疗活动等。对患者进行认知治疗前先采取认知心理支持评估，根据评估结果有针对性的矫正患者的认知偏见，通过纠正认知进而改善患者的不良行为[6]。抑郁障碍患者会存在自动化思维，护理需要认真记录、评估，分析自动化思维引起的非理性行为和负性情绪，纠正其自动化思维[7]。

1.2.1 常规宣教措施： 对照组实施常规安全宣教，由责任护士在完成护理体检及护理相关评估后，完成陪护管理制度、门禁系统出入管理制度、药物管理制度、安全检查制度等安全相关宣教，与监护人签订护患沟通协议。宣教结束后，宣教人对家属掌握情况进行评价，并请陪护人员在“住院患者健康教育记录单”之“入院介绍—安全告知”栏进行确认签名。每周三由责任护士对患者及陪护进行入院安全宣教强化及其他相关安全宣教。护士长或健康教育督导在早会反馈“安全隐患登记本”内容，并与相关人员作及时沟通。

1.2.2 安全宣教改进措施： 研究组在对照组基础上改进安全宣教方案。①由责任护士完成对照组相关宣教及家属确认签名，签订护患沟通协议书。入院24 h内(一般选择在家属进餐及/或稍作休息后)，由责任组长在完成抑郁障碍患者病情、风险评估的基础上，完成安全宣教效果二次评价，对评价缺失部分进行补充，同时对责任护士进行反馈。②自制陪护安全宣教知晓情况调查表，由病房护士长或健康宣教督导在患者入院7～10 d对陪护进行调查，包括家属 “态度认知”、“病情管理”、“药物管理”、“生活管理”、“环境管理”5个方面的内容，并将结果及时反馈给责任护士及责任组长，对有明显缺陷者必要时与管床医生作及时沟通。③除在早会反馈“安全隐患登记本”内容外，同时在病房微信群内发送相关内容，不断强化科室人员安全防范意识。

1.3 观察指标

由护士长或健康教育督导每周一对上周“安全隐患登记本”阳性条目数进行归类统计记录，比较2组患者与自杀隐患相关的阳性条目数，分别为查交危险物品件数、未交待他人看护私自离开患者时间较长者、外出未同时回归病房者(含医护人员在院外发现家属与患者相距距离较长，或患者走在前面家属视野关注不到者)、陪护服用药品管理不当者4项观察指标。比较2组患者自伤、跌倒、出走(院外)不良事件发生例数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组“安全隐患登记本”自杀隐患相关阳性条目数比较

研究组查交危险物品件数、未交待他人看护私自离开患者且时间较长人次、外出未同时回归病房人次、陪护服用药物不当放置人次4项指标均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者“安全隐患登记本”自杀隐患相关阳性条目数比较

与对照组比较，*P<0.05。

2.2 2组患者相关不良事件发生情况

研究组患者自伤1例(0.63%)，跌倒1例(0.63%)，未发生出走事件。对照组患者自伤8例(6.06%)，跌倒5例(3.79%)，出走5例(3.79%)。研究组自伤及出走发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明研究组相关不良事件控制较对照组好。

3 讨论

3.1 精神科半开放病房需要对抑郁障碍家属进行有效的安全相关宣教

随着精神医学的发展，国内外呈现了越来越多的半开放或开放式管理病房，因其可以提供更为良好康复、护理环境及较大的自由度[8]，被越来越多的抑郁障碍患者及家属所选择。相关研究[9]显示，有10.00%～15.00%的抑郁症患者最终可能死于自杀。因此，针对存在精神障碍的患者必须采取更为积极的安全措施。护理安全是反映护理质量水平高低的重要标志，是保证患者得到良好护理的基础，是医院生存与发展的基础[10]。半开放病房抑郁障碍患者的安全管理效率高低，与患者家属的照护能力及安全防范意识密切相关[11]。临床观察发现，少数陪护对病房安全管理并不配合[12]。因此，与患者家属签订相关协议，建立风险告知制度，并向监护人讲明可能发生的意外事件[13-14]，强化安全宣教内容，是半开放病房抑郁障碍患者安全保障不可缺失的环节所在。

3.2 系列安全宣教措施临床实施，利于提升陪护的安全防范意识及陪护效能

患者入院当日，责任护士在完成相关护理评估及入院介绍后再对患者及家属进行安全宣教，家属因接受的信息量较大及住院当日关联事情较多，影响了家属对护士安全宣教知识的接受度，常常使宣教流于形式[15]。责任组长一般为职称高、护患沟通能力强的高年资护士，选择在家属进餐及/或稍作休息后完成安全宣教效果二次评价，并对评价缺失部分进行补充，容易被患者及家属所接受。另外，护士巧用记忆规律，进而进一步加强患者及陪护对健康教育内容的掌握。患者入院7～10 d，由病房护士长或健康宣教督导对陪护进行安全宣教知晓情况调查，针对性的反馈，是对家属安全知识掌握情况的第三次评价与督促。本研究结果显示，研究组查交危险物品件数、未交待他人看护私自离开患者且时间较长人次、外出未同时回归病房人次、陪护服用药物不当放置人次4项指标均优于对照组，该结果与陪护的安全防范意识及陪护效能提升是密切相关的。

3.3 安全宣教改进方案系列措施的临床实施，有益于提升与抑郁障碍患者相关的安全管理效能

安全宣教改进方案系列措施的临床实施，安全宣教有序，且职责明确，极大程度地激发了病房责任护士、责任组长、健康教育督导、护士长、医生、陪护各个层面与患者安全管理相关人员的安全管理潜能。本次安全措施方案重点关注危险品的携带、药品的放置、陪护人员安全意识等，使护理人员在观察时可以做到有的放矢。另外，责任组长、健康教育督导或护士长两次评价结果的相关反馈，也使整个科室人员对重点患者及家属能够做到心中有数。研究结果显示，研究组自伤、跌倒、出走不良事件的控制效果要优于对照组，可见安全措施的改进，可以进一步降低患者危险系数，使其在院期间得到良好的恢复。

3.4 半开放病房抑郁障碍患者及家属安全宣教改进方案有待于进一步完善

影响抑郁障碍患者半开放病房安全的因素很多，除本研究中所提及的危险品的携带、药物放置不当、陪护安全意识薄弱等危险因素外，诸如患者的病情严重程度、疗效快慢、家庭功能等对抑郁症患者的自杀意念及行为均有一定的影响[16-17]。因此，在今后的半开放病房的安全管 理中还应进一步完善措施，防微杜渐，给患者营造一个安全、舒适的治疗环境。