庞明杰, 商临萍, 孟效红, 韩明星

(1. 山西医科大学护理学院, 山西 太原, 030001; 山西医科大学第一医院 2. 感染管理科; 3. 神经外科, 山西 太原, 030001; 4. 西京学院, 陕西 西安, 710123)

失效模式与效应分析(FMEA)提倡事前预防理念，是一种基于团队和系统、前瞻性的风险管理方法[1]，近年来，在护理安全管理领域应用广泛[2]。留置导尿术作为一种侵入性操作，会带来诸多风险，尤其是导尿管相关尿路感染发生率居高不下，约占院内感染的30%，成为仅次于呼吸机相关性肺炎的第二大院内感染[3]。目前导尿管置管流程已经非常标准规范，而置管后的导尿管护理仍存在标准不一、执行力差等问题[4]。因此，本研究运用失效模式与效应分析法，对导尿管维护过程中的各个环节分析探讨，构建针对性的有效干预策略，不断提高护理质量，降低不良事件的发生率，维护患者安全，现介绍如下。

1 导尿管维护策略的制定方法

1.1 组建导尿管维护多学科专家团队

护理人员是导尿管维护的第一线，但提高导尿管护理质量需要多部门、多学科协作。专家的纳入标准为：①从事临床护理、急危重症医疗领域至少10年以上；从事医院感染管理工作至少5年以上；②熟悉导尿管护理，具有一定科研能力；具有本科及以上学历，中级及以上职称；③能够积极参与本研究，给予支持和帮助。最终专家团队由医院感染管理科主任、ICU主任、护理部副主任、ICU护士长各1名，及ICU高年资护士6名组成，共10名。团队成员男1名，女9名；平均年龄为(43.20±7.24)岁，平均工作年限为(19.50±6.87)年；职称：正高2名，副高1名，中级7名；学历：硕士5名，本科5名。

1.2 制定导尿管维护流程

根据国内外指南和参考我国《重症监护病房医院感染预防与控制规范》[5-8]，初步绘制导尿管维护流程，组织专家团队讨论分析，确定最终导尿管维护包括评估、会阴护理、引流及更换、尿标本采集4个主流程和14个子流程，详见表1。

表1 导尿管维护流程

1.3 执行危害分析

1.3.1 识别潜在失效模式并分析失效发生原因： 专家团队根据自己的临床经验，运用头脑风暴法从系统、人员、物品、环境等多方面分析导尿管维护过程中可能存在的失效模式，并分析失效发生的原因。多次讨论后，列出了潜在的失效模式，详见表2。

表2 导尿管维护流程潜在失效模式

1.3.2 评分并计算风险优先指数： 风险优先指数(RPN)：即失效严重度(S)、失效发生可能性(O)和失效检测难度(D)三者的乘积。专家团队针对本研究主题，研讨制定出 S、O、D 评分标准，详见表 3、4和5。根据评分标准，团队成员独立对每项失效模式的 S、O、D 值进行评分，汇总后取S、O、D的均值，相乘得出该项失效模式的RPN 值。见表6。

表3 失效严重度S评分标准

表4 失效发生可能性O评分标准

1.4 制定干预策略

根据评分表可知，当S、O、D分值均为中等水平时，RPN=5×5×5=125分，专家团队讨论决定针对中等风险以上和严重度较高环节采取干预措施，即RPN>125分或S>9 分，筛选得出11个失效模式需进行干预。团队针对失效原因、参考国内外指南并结合临床实际，制定有效的干预方案，详见表7。

表5 失效检测难度D评分标准

表6 导尿管维护流程潜在失效模式评分

表7 导尿管维护流程潜在失效模式的干预方案

2 讨论

由表2、7可知，导尿管维护过程中，需要干预的高风险环节失效原因大致可分为：科室规范缺失或不明确、护士风险意识及认知水平不高以及对现有规范执行力差这3类。其中，拔管评估这一环节经常被医务人员忽视，但留置尿管时间越长发生尿路感染的风险越高[9-10]。国外一项Meta分析研究[11]表明，护士执行拔管提醒策略，能有效缩短留置导尿管天数。张悦[12]自行设计导尿管拔管评估检测表应用于临床，也表明患者留置尿管时间及导尿管相关尿路感染发生率较使用前均有所下降,所以，临床应重视拔管评估。本研究中采用两班护士合作评估的方式，保证决策的科学性、正确性，降低评估失误导致患者留置时间延长或重复插管的发生率。制定有效执行策略。此外，导尿管、集尿袋的更换时间仍存在争议，大多数指南[5-7]都建议根据临床指征进行更换，而且随着各种新型材质导尿管和不同类型集尿袋的出现，更换时间更为多样。因此，医院及科室应根据临床指征结合厂家产品说明统一制定更换规范。其余9项高风险潜在失效模式的改进，就有赖于科室不断强化培训，并建立有效监督机制，以及护理人员加强专业知识的学习，提高风险意识和认知水平，时刻谨记以患者为中心，规范执行各项操作。

FMEA是较容易掌握的风险管理工具，并且提倡组建多学科团队，临床医务人员都可以参与其中，群策群力，更为系统全面的管理预防临床各类风险，不断促进患者安全[13-15]。本研究运用FMEA风险管理方法，对导尿管维护流程中可能存在的风险环节一一罗列，突出了日后导尿管护理实践中的工作重点，深度探讨分析了失效发生的原因，最终形成有针对性、可操作性强的干预策略，建立风险防范的有效屏障。

本研究运用FMEA风险管理方法，筛选出导尿管维护流程中11个潜在失效模式需要干预，并由临床经验丰富的多学科专家团队制定有效干预策略。后期可应用于临床实践，进一步探讨该干预策略的应用效果，不断改进，切实提高导尿管护理质量。同时，这种方法也可以推广应用于临床其他高风险流程，构建更安全的医疗体系。