张剑 聂晓红 熊曙光

【摘要】 目的 探讨渗出性胸腔积液常见的病因及腺苷脱氨酶（ADA）、乳酸脱氢酶（LDH）、癌胚抗原（CEA）和间皮细胞计数对渗出性胸腔积液常见病因的鉴别价值。方法 回顾性分析107例渗出性胸腔积液患者的临床资料，患者胸水及血清ADA、LDH水平采用全自動生化分析仪测定，血清及胸水CEA水平采用化学发光法测定，同时进行胸水间皮细胞计数。结果 结核性胸膜炎52例（结核组），恶性胸腔积液33例（恶性组），类肺炎性胸腔积液8例（感染组），其他原因的14例。结核组中胸水的ADA、LDH含量和间皮细胞计数与感染组和恶性组相比差异均有统计学意义（P<0.05或0.01）；恶性组中LDH含量低于感染组（P<0.05）；恶性组血清CEA值及胸水CEA/血清CEA比值较感染组及结核组显著升高（P<0.01）。结论 结核、恶性肿瘤、感染仍然是渗出性胸腔积液的三大主要病因；ADA、LDH、CEA和间皮细胞计数等检查，对渗出性胸腔积液的病因有较大的鉴别价值。

【关键词】 胸腔积液；渗出性；腺苷脱氨酶；乳酸脱氢酶；癌胚抗原；间皮细胞；结核；肿瘤；诊断

中图分类号：R561.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.03.022

【Abstract】 Objective To explore the common causes of exudative pleural effusion and the differential diagnostic value of adenosine deaminase （ADA），lactate dehydrogenase （LDH），carcinoembryonic antigen （CEA） and mesothelial cell counts in patients with exudative pleural effusion.Methods The clinical data of 107 patients with exudative pleural effusion were analysed retrospectively.The levels of ADA and LDH in pleural effusion and serum were determined by automatic biochemical analyzer，and the levels of CEA in serum and pleural effusion were determined by chemiluminescence method，and the counts of mesothelial cells in pleural fluid was also determined.Results There were 52 cases of tuberculous pleurisy （tuberculous group），33 cases of malignant pleural effusion （malignant group），8 cases of pneumonic pleural effusion （infection group） and 14 cases of other reasons.The contents of ADA，LDH and mesothelial cell counts in tuberculous group were statistically significant compared with those of the infection group and malignant group （P<0.05 or 0.01）.The LDH content of the malignant group was lower than that of the infection group（P<0.05）.In addition，the level of serum CEA and the ratio of pleural fluid CEA/serum CEA in malignant group were significantly higher than those in the infection group and the tuberculosis group（P<0.01）.Conclusion Tuberculosis，malignant tumor and infection infection are still three main causes of exudative pleural effusion.Detection of ADA，LDH，CEA and mesothelial cell counts has great differential value of etiology in exudative pleural effusion.

【Key words】 pleural effusion；exudative；ADA；LDH；CEA；mesothelial cells；tuberculous；tumor；diagnosis

胸腔积液在临床上很常见，是许多疾病的伴随表现，有些临床操作或药物也可引起胸腔积液[1]。已有研究表明，伴发胸腔积液的疾病多达100种以上，最主要的致病因素达20余种[2]。目前临床根据Light标准分为渗出液和漏出液两类，漏出液病因比较容易鉴别，而渗出性胸腔积液病因较复杂。由于渗出液的病因不同，治疗手段以及预后有很大差异，故分析渗出性胸腔积液的病因，从而制定相应的治疗措施，对改善症状和预后有重要意义。本文通过回顾分析2015年1月至2017年6月在核工业四一六医院呼吸内科住院有完整资料、证实为渗出性胸腔积液107例患者的临床资料，发现胸水腺苷脱氨酶（ADA）、乳酸脱氢酶（LDH）、血清和胸水癌胚抗原（CEA）、胸水间皮细胞计数等检测对明确病因有很大帮助，初步认为这些指标对渗出性胸腔积液的病因有较好的鉴别诊断价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究共收集胸腔积液患者107例，男性68例，女性39例；年龄16～90岁，平均（58.7±13.2）岁。其中结核性胸膜炎52例占48.6%，原发性肺癌27例占25.2%，类肺炎性8例占7.5%（其中肺炎4例，脓胸2例，支气管扩张伴感染2例），结缔组织病6例占5.6%（其中系统性红斑狼疮1例，类风湿性关节炎2例，干燥综合征3例），转移性癌5例占4.7%，肺栓塞3例占2.8%，胰腺炎和尿毒症各2例，腹部手术1例，淋巴瘤1例。结核性胸腔积液患者单侧胸腔积液有44例（84.6%），恶性胸腔积液患者双侧胸腔积液有23例（69.7%）；大量积液26例，中等量积液60例，少量积液21例。

1.2 方法

回顾性检索我科2015年1月～2017年6月患者出院诊断包含胸腔积液以及“胸膜转移”的病例，通过查阅病例筛选出为渗出性胸腔积液的病例作为研究对象。根据胸腔积液性质分为结核组52例，恶性组33例，感染组8例，其他14例。

1.3 诊断标准

胸腔积液系通过临床表现、胸部影像学及B超检查证实；渗出性胸腔积液通过胸水常规、生化检查及血生化检查明确：如果常规检查不能完全确定胸腔积液性质则按Light标准[3]，符合以下任意一条者可以诊断为渗出液：①胸腔积液与血清蛋白含量比值>0.5；②胸腔积液与LDH比值>0.6；③胸腔积液LDH>正常血清LDH上限的2/3（胸腔积液LDH>200 IU/L）。血清学实验室检查、胸膜活检或胸腔积液脱落细胞学、支气管镜活检、淋巴结活检及内科胸腔镜胸膜活检获得组织或细胞病理学而明确病因。

1.4 诊断及检查方法

经胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流，常规抽取胸水约5 ml做常规及生化检查（肝素抗凝后，2000 r/min离心10 min，离心半径5 cm，取上清液），其中ADA、LDH采用全自动生化分析仪测定，胸水CEA检查用化学发光法测定。次日晨空腹采集静脉血2 ml，离心后取血清用化学发光法测定血清CEA。

1.5 指标临界值的判断

标准试剂盒给出的各项指标的临界值分别为：ADA 40 U/L，血清CEA 4.7 μg/L，LDH 200 U/L。胸水CEA/血清CEA≥1、间皮细胞计数≥5%、ADA≥45 U/L，CEA≥5 μg/L，LDH≥200 U/L等作为陽性的判断标准。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。ADA、LDH、CEA的含量和间皮细胞计数等计量资料呈正态性分布，以均数和标准差（±s）表示，三组指标采用方差分析（F检验）并进行两两比较（q检验）；检验水准：α=0.05，双侧检验。计数资料（胸水CEA/血清CEA、间皮细胞计数、ADA、CEA，LDH的阳性例数）在三组间的比较采用χ2检验，之后的两两比较采用χ2分割法，以P<0.0167表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组胸水ADA和LDH含量、胸水和血液CEA水平及胸水CEA/血清CEA比值、胸水间皮细胞计数比较

通过方差分析发现三组上述指标总体之间有差异，之后两两比较显示：结核组患者胸水中ADA值较恶性组和感染组明显升高（P<0.01），感染组与恶性组之间差异无统计学意义（P>0.05）；胸水中的LDH在结核组最低，恶性组其次，感染组最高，三组间两两比较差异均有统计学意义（P<0.05或0.01）；恶性组胸水及血清CEA水平、胸水CEA/血清CEA比值均高于感染组及结核组（P<0.01），感染组与结核组之间差异无统计学意义（P>0.05）；结核组中胸水的间皮细胞计数最低，感染组居中，恶性组最高，三组间两两比较差异均有统计学意义 （P<0.05或0.01）。见表1。

2.2 三组胸水ADA、LDH、间皮细胞计数及CEA指标阳性率比较

结核组中ADA超过40 U/L的阳性率最高，经两两卡方分割法后仍有统计学意义（P<0.0167），感染组和恶性组之间差异无统计学意义（P>0.05）。恶性胸水中的间皮细胞计数、胸水和血清CEA阳性率、胸水CEA/血清CEA比值大于1的阳性率显著高于其他两组 （P<0.0167），但感染组与结核组之间差异无统计学意义（P>0.05）。三组LDH阳性率均处于较高水平，但三组之间的差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

胸腔积液是指任何原因使其产生增多或吸收减少，胸腔内的液体超出正常范围的一种病理改变。渗出性胸腔积液的病因众多而复杂，肺部疾病、胸膜疾病或其他全身疾病等均可引起。我国属于结核高发地区，结核菌感染的患者中约5%可以伴有结核性胸腔积液[4]，故结核性胸膜炎是我国胸腔积液最常见的病因。据我国4个大样本渗出性胸腔积液的病因综合分析表明，结核性胸膜炎占46.7%，恶性胸腔积液占28.2%[1]，而钟敏华等研究发现最常见的前两位病因也依次为结核性和恶性[5]。理论上所有恶性肿瘤晚期均可能导致恶性胸腔积液，但实际上75%以上的恶性胸腔积液由肺癌、乳腺癌、卵巢癌和淋巴瘤引起，其中腺癌为最常见的组织学类型[6]。感染性胸腔积液如类肺炎性胸腔积液多继发于肺炎、肺脓肿及支气管扩张，住院治疗的肺炎患者中约40%可合并胸腔积液[1]，但一般量比较小，呼吸困难等症状轻微而未行胸腔穿刺难以证实。本组临床资料显示，结核性胸膜炎是渗出性胸腔积液中最主要原因，占48.6%（52/107），其次为原发性肺癌，占25.2%（27/107），再次为感染性占7.5%（8/107），结缔组织疾病、其他肿瘤胸膜转移、肺栓塞者也占有一定比例。这与最近伍燕兵等报道[7]北京朝阳医院收治的胸腔积液患者最常见的渗出性胸腔积液病因依次为细菌感染、恶性肿瘤和结核不同，可能与地区差异（2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示我国结核患病率乡村高于城镇，西部地区明显高于中部和东部地区）[8]、医院和科室收治的病种差异有关。

结核性胸腔积液诊断的“金标准”为胸腔积液查见结核分枝杆菌，包括涂片染色法和结核分枝杆菌培养法[9]。胸膜活检也是诊断结核性胸膜炎的重要手段，壁层胸膜病理检查如为干酪性肉芽肿病变则可确定为结核性胸膜炎[1]。然而临床中能通过“金标准”确诊或胸膜活检病理明确的病例比例并不高，相当一部分病例仍需通过实验室检查，如血及胸水生化中ADA、LDH等检查，包括间皮细胞计数及分类在内的胸水常规、血和胸水肿瘤标志物如癌胚抗原等来进行初步诊断及鉴别诊断。

ADA是一种与机体细胞免疫活性有关的核酸代谢酶，胸水中ADA升高与CD4+T细胞增殖有关，胸水ADA对结核性胸腔积液的临床诊断有较高的敏感度和特异度，可作为诊断结核性胸腔积液的辅助指标[10～11]。结核性胸膜炎中ADA含量高于其他渗出性胸腔积液，ADA水平超过45 U/ml可以和癌性胸水鉴别[12]。ADA主要的同工酶有ADA-1和ADA-2，其中ADA-2主要存在于单核巨噬细胞，巨噬细胞受抗原刺激后释放的产物更具特异度。胸水中ADA升高主要与ADA-2升高有关[13]，ADA-2升高比ADA升高的诊断价值更高[14]。本研究发现，结核性胸膜炎的ADA显著高于恶性胸腔积液及感染性胸腔积液，这与文献报道的一致[10～11]。

LDH广泛分布在各种类型的细胞内，胸水LDH水平是胸膜炎症的可靠指标，有助于区别漏出液和渗出液，但无法确定渗出液病因。在类肺炎性胸腔积液尤其是脓胸时显著升高，一旦细胞受到肿瘤的侵袭破坏，LDH即大量入血，引起血浆LDH明显升高，LDH水平对部分恶性肿瘤的诊断价值都有报道，高水平的LDH与恶性胸腔积液患者的生存期相关[15]。结核性胸膜炎中LDH也有所升高且常略高于血清水平[16]。本组资料显示，类肺炎性胸腔积液、恶性胸腔积液和结核性胸膜炎LDH水平有一定差别，感染性最高，其次是肿瘤，第三为结核性，但三种疾病LDH的阳性率方面无明显差别。

间皮细胞被覆于胸腔的表面，可少量脱落于胸腔积液中。恶性胸腔积液间皮细胞比例增多，其机制可能为：①肿瘤因子刺激间皮细胞增生；②肿瘤直接侵犯胸膜间皮细胞组织，细胞离解度增强，间皮细胞进入胸腔增多；③肿瘤细胞对胸膜间皮细胞组织溶解及游离作用[17]。结核性胸膜炎患者病变范围较广泛，胸膜被大量纤维素包裹，间皮细胞进入胸膜腔受阻；结核病灶累及胸膜时，游离于胸腔积液中的间皮细胞能够转化为具有吞噬功能的巨噬细胞，且結核分枝杆菌类脂质能使幼龄活性巨噬细胞转化形成类上皮细胞或郎罕巨细胞，并与淋巴细胞、浆细胞及纤维细胞、网状纤维、胶原蛋白等形成结核性肉芽肿，因而结核性胸腔积液中游离的间皮细胞可明显减少[18]。结核性胸膜炎中的间皮细胞多小于1%，如大于5%基本可排除结核性胸膜炎[3]。本组资料中，结核性胸膜炎间皮细胞计数在1%左右，显著低于恶性胸腔积液的7.8%左右；以间皮细胞计数以5%为界，恶性组阳性率63.6%相比于结核组3.8%的阳性率差异显著，提示此项检查有助于初步鉴别结核性与恶性胸腔积液。间皮细胞计数和ADA联合检测，对结核性胸腔积液的诊断及其与恶性胸腔积液的鉴别诊断有重要意义[19～20]。

CEA是最具有特异性的癌胚蛋白之一，在良恶性胸腔积液的诊断中广泛使用[21]，CEA在大多数肿瘤中均会升高，尤其在胸膜细胞癌变时，CEA会大量分泌并释放入胸腔积液，同时CEA又是大分子量糖蛋白，很难进入血液循环，故血清CEA浓度相对胸腔积液浓度低。研究表明，CEA与其他肿瘤标志物联合检测在鉴别胸腔积液良恶性方面具有较高的敏感性[22～23]。通常认为胸水CEA>20 μg/L，胸水与血清CEA之比大于1时，诊断为恶性胸腔积液的特异性高达92%，但敏感性较低[12]。我们的资料中，恶性组33例全部胸水CEA升高，平均达68.59 μg/L，胸水与血清CEA比值大于4.24。尽管结核组中血及胸水CEA值也有少部分病例升高，但胸水与血清CEA比值小于1，恶性组在CEA数值及比例方面显著高于结核组和感染组，表明CEA在鉴别良恶性胸腔积液方面仍有重要意义。

综上，本研究结果显示呼吸内科住院的渗出性胸腔积液患者最常见的病因依次为结核性、肿瘤性及感染性。胸水间皮细胞计数、胸水及血液的ADA、LDH和CEA等指标的测定在渗出性胸腔积液常见病因方面有较大的辅助鉴别价值。

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