汪晓芬，王守勇，喻 巍，武芝梅

（淮安市第三人民医院医务科，江苏 淮安 223001）

猝死是指死亡前24h内无任何先兆的非预期死亡，国内报道：精神科猝死的发生率为0.22‰～10.7‰［1］。尽管精神病患者发生猝死的可能性较低，但由于猝死往往起病突然、死因不明，易导致医疗纠纷。如何提高医疗质量，降低猝死发生率，维护医疗安全是医院管理急需解决的问题。我院从2014年开始通过应用PDCA循环法，有效分析精神科住院患者猝死发生的原因，及时采取相应的措施，减少了精神科住院患者猝死的发生率。

1 一般资料

选取2010年—2016年在我院精神科住院的44 910例精神病患者为研究对象。将2010年1月至2013年12月未应用PDCA循坏的22 367例患者设为对照组；将2014年1月至2016年12月应用PD⁃CA循坏的22 543例患者设为观察组。回顾分析本院2010年1月至2013年12月期间猝死的精神科住院患者病历档案15例，占同期精神科住院患者的0.67‰，其中男性8例，女性7例；年龄23～67岁；病程7个月～30年；住院次数1～10次；猝死患者多于入院1周内死亡（60%），多有异常辅助检查结果（如心肌酶谱占73.3%、心电图占33.3%、血糖及电解质占60%）等；多发生于凌晨（66.7%）和周末（60%）；多数有多种抗精神病药物联合使用（93.3%）；集中发生于少数科室（2个病区占66.7%）。

2 方法

2.1 计划（Plan）

2.1.1 根本原因分析。应用“鱼骨图”从患方、医护人员、疾病与治疗、医院等四个因素对精神科住院患者猝死进行根本原因分析（见图1）。（1）患方因素：①患者存在恐惧心理，很多精神病患者在初入院时容易产生急躁情绪［2］，尤其是部分患者是被强制入院，更加容易对精神病院产生恐惧心理；……