李科慧 周红卫 黄爱芳 张运凤

(广西医科大学第一附属医院血液净化部，广西 南宁 530021)

心血管并发症是引起终末期肾脏病患者死亡的主要因素〔1〕，导致心血管疾病的关键因素则为动脉粥样硬化(AS)。慢性肾脏病患者AS的发生率较同一年龄人群高5～10倍，发病年龄提前至30～40岁，被称为加速型AS。炎症在 AS 的发生发展进程中起重要作用。本文通过对我院血液净化部使用低分子肝素(LMWH)及普通肝素(UFH)透析患者氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)、氧化低密度脂蛋白抗体(ox-LDL-Ab)、脂蛋白相关磷脂酶(Lp-PL)A2等免疫炎症指标及颈动脉内中膜厚度(CIMT)的检测，探讨 LMWH 对维持性血液透析(MHD)患者 AS 相关炎性因子的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 广西医科大学第一附属医院血液净化部门诊常规 MHD 患者41例，按照完全随机化分组方法分为：LMWH 组21例，年龄43～81岁，UFH 组20例，年龄49～78岁。两组性别构成、年龄差异、肾脏基础疾病类型等方面均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。排除标准：①肿瘤、感染、自身免疫性疾病、肝硬化、外伤、近1个月内输血史、活动性出血、心脑血管事件急性期等；②近1个月内应用噻唑烷二酮类药物、降脂药、维生素、阿司匹林、丹参等改善微循环药物；③正在使用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂的患者。另选18例无心、脑、肾疾病,血脂正常的体健者作对照。本研究经医院伦理委员会批准，并获得患者的知情同意。在1年的观察期内，所有患者未出现明显的出血并发症。LMWH 组2例因肾移植，2例因转院退出研究，1例死于大面积心肌梗死；UFH组2例死亡，其中1例死于脑梗死，1例死于心肌梗死。

表1 两组临床资料比较

1.2治疗方法 所有患者采用常规血液透析方式，每周透析3次，每次4 h。血流量 200～300 ml/min，透析液流量为 500 ml/min，Kt/v>1.2。采用德国贝朗透析机，醋酸膜透析器，膜面积为 1.4 m2，透析液为碳酸氢盐透析液，血管通路为自体前臂动静脉内瘘。UFH组按常规个体化抗凝剂量，分别给予首剂和追加剂量，并于透析结束前30 min停药；LMWH 组于血液透析前动脉血路端一次性注入 LMWH 每千克体重60 U，整个透析期间不再追加剂量。

1.3标本采集及检测 临床共观察12个月，所有受试对象分别于治疗前、治疗12个月后晨起空腹采集静脉血,标本注入干试管内于30 min内3 000 r/min离心10 min，取上层血清，置-70℃ 冰箱保存备检。同样收集18例对照组外周血。行酶联免疫吸附试验(ELISA)测定 ox-LDL、ox-LDL-Ab、Lp-PLA2，严格按试剂盒操作说明进行。

1.4颈动脉超声检查 采用美国GE公司生产的彩超LOGIQ E9 进行检测，血管探头频率6～15 MHz，血流声束夹角<55°。患者取平卧头仰位，肩背部垫一薄枕，充分暴露颈部，头略偏向对侧，从前、中、后3个方向观察双侧颈总动脉、颈动脉分叉处及颈内动脉的横轴及纵轴实时二维图像，分别取双侧颁动脉分叉处、分叉处以下及以上 0.5 cm，1 cm，2 cm 处图像的均值作为颈动脉分叉处、颈总动脉及颈内动脉IMT，取其中最值作为该患者的IMT。均由我院超声科一位不了解患者其他临床资料的资深医师完成。IMT增厚定义为IMT>1.0 mm。

1.5统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行配对t检验、单因素方差分析及χ2检验；两变量间的相关性用Pearson相关性分析。

2 结 果

2.1免疫炎症因子水平的比较 与对照组比较，LMWH 组与 UFH 组 ox-LDL、ox-LDL-Ab、Lp-PLA2、CIMT 均明显升高(P<0.05)；UFH 组和 LMWH 组治疗前各项指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；UFH 组治疗前后免疫炎症因子无明显变化(P>0.05)；LMWH 组治疗1年后 ox-LDL、ox-LDL-Ab、Lp-PLA2较治疗前和UFH组显著降低(P<0.05)，但仍明显高于对照组(P<0.05)；LMWH 组治疗前后 CIMT 无明显差异(P>0.05)，UFH 组治疗后 CIMT 较治疗前明显增厚(P<0.05)。见表2。

2.2治疗后 CIMT 的变化 治疗后LMWH组CIMT无增长率〔9例(56.3%)〕较UFH组明显增高〔3例(16.7%)，P=0.03〕。

2.3ox-LDL与ox-LDL-Ab浓度的相关性分析 对照组ox-LDL与ox-LDL-Ab浓度呈负相关(r=-0.872，P<0.01)。LMWH组和UFH组ox-LDL与ox-LDL-Ab均未表现相关性(r=0.179，P=0.326；r=-0.115，P=0.503)。

表2 各组免疫炎症因子水平比较

与对照组比较：1)P<0.05；与 UFH 组比较：2)P<0.05；与本组治疗前比较：3)P<0.05,下表同

3 讨 论

血液透析患者存在血脂紊乱，微炎症状态，氧化应激和血管内皮功能障碍，这些均是血液透析患者并发 AS 的重要危险因素，直接影响血液透析患者生存及生活质量。经过多年的研究认为，AS 是一种慢性的免疫介导的动脉炎症过程〔2〕。本实验表明，维持性透析患者ox-LDL 浓度和 ox-LDL 自身抗体水平均明显高于健康对照组，这与相关结论一致〔3,4〕。高浓度的ox-LDL及ox-LDL-Ab 不仅仅反映了粥样硬化损伤已经加重，也反映出 AS 斑块呈现进行性恶化。对照组ox-LDL与ox-LDL-Ab呈负相关，与Shoji等〔5〕实验结果一致，提示抗体可能通过清除血浆中的ox-LDL，防止ox-LDL 重返动脉壁，而有抗 AS 作用。而另一方面，这些抗体可能通过促进巨噬细胞摄取ox-LDL及其免疫复合物，导致细胞内脂质的堆积和泡沫细胞的形成而促进 AS 形成。ox-LDL与ox-LDL-Ab之间的失衡是 AS 发病原因之一，提示自身免疫反应导致AS的一种可能。本实验发现，UFH组和LMWH组ox-LDL与ox-LDL-Ab浓度之间相关性存在不一致，表明系统的复杂性，这可能是由于在不同的个体和病理状态下，抗体的产生及产生量是不同的，也可能与自身抗体从循环中清除的能力不同有关，且血清中测定的抗体水平并不能精确反映体内总体水平尤其是粥样斑块内的水平。因此，ox-LDL 与其自身抗体间的关系和相互作用尚需进一步研究。

Lp-PLA2 是一种新型的炎症标记物，也是心脑血管病的危险因素。Lp-PLA2 约80%是通过载脂蛋白B 连接到 LDL 上的，结合在 LDL 上的 Lp-PLA2 随 LDL 被运送到了血管壁上易受损伤的区域。通过水解 ox-LDL，使其产生促炎症物质溶血卵磷脂和氧化型游离脂肪酸，而这些促 AS 作用的产物再进一步活化粒细胞，导致产生更多 Lp-PLA2，最终导致内皮细胞受损，循环血液黏稠和促炎物质的持续正调节，从而促进了粥样斑块的进展和稳定性的减弱。有研究已证实在动脉粥样硬化的斑块局部可检测出较高活性水平的 Lp-PLA2 表达〔6〕。在本研究中，Lp-PLA2 的活性在 MHD 患者与对照组之间存在明显差异，这与某些学者的研究结果不一致〔7〕。对于终末期肾病患者来说MH可以造成微炎症状态，长期的透析，脂质代谢混乱、 微炎症反应使 MHD 患者的 Lp-PLA2 升高。

CIMT 增厚是颈动脉早期粥样硬化的标志，IMT 已经被多项大规模前瞻性临床研究证实能显著地预测未来心血管事件，并且是一个独立危险因素〔8〕。在以往的研究中，IMT最大值、IMT平均值均有采用。然而最大值更能反映 AS 的实际情况〔9〕，故本研究选取最大值作为研究对象。Honzikova等〔10〕研究认为 CIMT 每增加0.1 mm急性心肌梗死的危险就增加11%,是心血管疾病患病率与病死率的独立危险因素。Pawlak等〔11〕的研究发现，透析患者与 CIMT 密切相关，可以作为颈动脉粥样硬化的新的独立预测因子。本研究表明，MHD 患者 CIMT 均明显高于健康人群，提示尿毒症患者存在不同程度血管病变，是 AS 的高发人群。

体外循环抗凝是保证尿毒症血液透析患者顺利透析的重要手段。普通肝素是既往血液透析的常规用药，但长期使用可消耗脂蛋白脂酶，加重脂质代谢障碍〔12〕。LMWH 除了公认的抗凝血、抗血栓作用，还具有抗炎、调脂、免疫调节等多种生物学活性和药理作用。Jones 等〔13〕发现 LMWH 可减少氧自由基的产生，提高谷胱甘肽过氧化物酶含量,增加对自由基的清除能力,减轻自由基连锁反应引起的内皮损伤。长期使用 LMWH 抗凝剂，可使血液透析患者所存在的脂质、钙磷代谢异常得到部分缓解〔14〕。有研究提示 LMWH 具有抗炎，改善 MHD 患者营养状态的作用〔15〕。还有研究观察124例透析患者5年，发现 LMWH 组在心肌缺血、颈动脉斑块、脑动脉硬化、脑梗死发生率方面明显低于 UFH 组〔16〕。而 LMWH的抗 AS 作用目前仍在探讨中。本文进行为期1年的临床研究发现，血液透析中应用 UFH 抗凝的患者治疗后免疫炎症因子较治疗前有所升高，但差异无统计学意义，CIMT 较治疗前增厚，表明 MHD 患者血管硬化有进展的趋势；而应用 LMWH 抗凝，ox-LDL、ox-LDL-Ab、Lp-PLA2等免疫炎症因子水平降低，减轻了免疫炎症反应的程度，虽然 CIMT 和治疗前及 UFH 组的差异无统计学意义，但四格表检验发现 LMWH 组 CIMT 无增长率比 UFH 组高，提示 LMWH 可能延缓了 AS 的进展。