吴玉敏 张 娟

(郑州大学附属洛阳中心医院，河南 洛阳 471000)

创伤患者因短期内大量失血且不能及时得到补充多发生失血性休克，是创伤患者死亡的首要原因〔1,2〕。且创伤患者多需进行外科手术，术中出血增加了患者的失血量，如何解决创伤后失血性休克成为临床创伤治疗关注的焦点〔3〕。目前临床对创伤后失血性休克患者的治疗多采用输注冰冻血浆(FP)和红细胞(RBC)的方式，补充患者损失的血量，恢复组织灌注从而稳定患者血流动力学指标，结合外科治疗达到治愈创伤的临床效果〔4〕。但失血性休克患者输血在短期内大量补充RBC后会增加患者凝血功能障碍，凝血功能障碍也是导致创伤患者死亡的重要原因之一。有文献报道〔5,6〕，FP和RBC的输注比例能影响患者的凝血功能，选择合适的输血比例能显著提高患者的预后。本研究分析高、中、低三种不同成分输血比例对创伤后失血性休克患者预后、凝血功能及生存周期的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取郑州大学附属洛阳中心医院2015年6月到2017年6月收治的创伤后失血性休克患者114例，纳入标准〔7〕：①因外伤需行手术治疗者；②经诊断有失血性休克；③手术开始24 h内RBC输注量不低于10 U；④无合并严重肝、肾、肺等实质性脏器组织疾病，心脑血管指标检查正常。排除标准〔8〕：①有血液肿瘤等血液疾病者；②合并严重免疫系统、循环系统疾病或恶性肿瘤者；③伴有肺结核、获得性免疫缺陷综合征等传染性疾病者；④有凝血障碍而不适合进行手术修复者；⑤不配合治疗者。按照输注FP与RBC的比例分为低比例(FP∶RBC≤1∶2)、中等比例(1∶20.05)，具可比性，见表1。

1.2方法 三组入院后均给予外科手术治疗，行常规麻醉、吸氧及心电监测，给予进行双腔中心静脉置管，穿刺部位根据患者损伤部位等情况锁骨下静脉或颈内静脉，置管成功后进行连续性中心静脉压(CVP)监测。并给予输注晶体和人工胶体进行允许性低血压液体复苏。最迟于输血前1 h抽取静脉血行血常规检查，检测患者血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)；凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)及活化部分凝血活酶时间(APTT)；血液K+、Ca2+浓度比较。输血后24 h，再次检测患者血液Hb、PLT、PT、INR及APTT水平；血液K+、Ca2+浓度。统计三组治疗期间血制品使用情况，并记录治愈情况及术后1个月死亡情况。

1.3观察指标 ①血制品使用情况：FP、24 h RBC、RBC总量、PLT及冷沉淀；②输血前后血常规水平：Hb、PLT；③输血前后凝血功能：PT、INR、APTT；④输血前后K+、Ca2+水平；⑤输血治疗的预后：治愈、未治愈、死亡的发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件行χ2及F检验。

表1 三组一般资料比较

2 结 果

2.1三组血制品使用情况比较 低比例组FP输注量最少，等比例组明显高于低比例组，高比例组最高，且三组比较差异有统计学意义(F=15.46,P=0.01)；中等比例组24 h RBC输注量最高，住院期间RBC输注总量最低，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；三组PLT及冷沉淀输注量比较差异均无统计学意义(P>0.05)；见表2。

表2 三组血制品使用情况比较

与低比例组比较：1)P<0.05；与中等比例组比较：2)P<0.05，下表同

2.2三组输血前后血常规水平比较 输血前，三组血液Hb、PLT水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。经不同比例输血后，三组血液Hb、PLT水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)；高比例组Hb水平明显低于输血前，且低于低比例与中等比例组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；中等比例组输血后PLT水平最高，且低比例组明显低于中等比例组，比较差异有统计学意义(P<0.05)；见表3。

2.3三组输血前后凝血功能比较 输血前，三组PT、INR、APTT比较差异均无统计学意义(P>0.05)；经不同比例输血后，三组PT、INR、APTT水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)；低比例组PT、INR、APTT均明显大于输血前，且明显大于中等比例及高比例组，差异均有统计学意义(P<0.05)；中等比例组PT、INR数值略高于高比例组，APTT略低于高比例组，但差异均无统计学意义(P>0.05)；见表4。

2.4三组输血前后K+、Ca2+比较 输血前，三组K+、Ca2+浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)。经不同比例输血后，三组K+、Ca2+水平均明显低于输血前，差异有统计学意义(P<0.05)；但三组间输血后比较差异无统计学意义(P>0.05)；见表5。

2.5三组输血治疗预后情况比较 中等比例组治愈率(72.22%)最高，死亡率(11.11%)最低，但三组比较差异无统计学意义(P>0.05)；见表6。

表3 三组输血前后血常规水平比较

表4 三组输血前后凝血功能比较

与本组输血前比较：1)P<0.05；与低比例组比较：2)P<0.05

表5 三组输血前后K+、Ca2+水平比较

与本组输血前比较：1)P<0.05

表6 三组输血治疗预后情况比较〔n(%),n=38〕

3 讨 论

严重创伤患者组织器官完整性和延续性破坏而在短时间内大量失血，且患者外部创伤部位常合并内部器官和组织的出血，若不及时给予输血治疗患者可发生失血性休克。而创伤发生后往往无法及时止血和输血，在运输途中患者的休克症状加重，进一步加大治疗难度〔9，10〕。失血性休克的主要病理生理改变是机体有效循环血量的减少及远心端微循环的障碍，进而导致组织灌流不足，亦可发生组织再灌注损伤。创伤因素的刺激促进了凝血因子的表达，且在大量失血后患者体内细胞氧自由基迅速增加而在体内或细胞内聚集，进而引起患者出现弥漫性组织灌流不足和组织氧化损伤〔11〕。及时补充血量是治疗失血性休克的主要手段，由于患者发病原因为严重的创伤且发病急骤，因而需要在手术解除重要组织器官损伤的同时给予输血治疗。既往对失血性休克患者的治疗多采用全血输注，但患者血量丢失大，在短期内补充全血的患者常出现严重的输血不良反应〔12〕。随着对血液成分及功能研究的深入，输注成分血成为失血性休克患者输血治疗的又一个选择。研究显示〔13，14〕，创伤后失血性休克患者输注成分血能显著降低不良反应发生率及不良反应的程度，有利于患者的预后。目前临床常用的输血成分为FP、RBC，但现阶段我国采用此种方式输血的普及较欧美等发达国家仍较滞后，尤其是对输血比例的研究〔15〕。

有文献报道〔16〕，对于创伤后失血性休克的患者需要根据患者的凝血功能指标输注血小板、去白红细胞悬浮液等不同血液成分，患者由于失血量大需及早补充新鲜血浆以补充患者血容量，新鲜FP能改善患者血浆内的胶体渗透压，有利于维持循环系统稳定、纠正休克。有研究表明〔17,18〕，输血量能稀释血液中的PLT与出血倾向呈正相关性，且失血性休克患者会出现不同程度的PLT丢失，新鲜FP中PLT、PT、APTT等凝血功能指标均正常，能显著改善患者凝血功能，提高患者的预后〔19,20〕。目前医院普遍使用的血浆为FP，对成分血输注比例应用的分级主要为FP∶RBC高比例、中比例及低比例，但对于三种比例输血对创伤后失血性休克患者应用效果的报道较少，且尚需临床数据加以验证。本研究结果发现，经过不同比例输血后，FP∶RBC≤1∶2比例输血的患者出现明显凝血功能异常，但此组患者输血后Hb水平明显更高，考虑是RBC输注比例较高的影响；1∶2