邓建勇，甄彦龙，马 林

目前，直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，如何降低直肠癌发病率以及诊断和治疗直肠癌是临床研究的重点[1-3]。临床上直肠癌治疗的主要方法是手术切除，目前经腹直肠癌根治术是直肠癌手术的标准术式，自全直肠系膜切除术被广泛应用后，直肠癌的局部复发率降到10%以下[4-5]。但相关文献报道，手术切除的直肠系膜不完整或肠管破损会增加围术期并发症发生率及病死率，特别是中低位直肠癌、肥胖以及肿瘤巨大的患者[6]。而某些早期直肠癌完全可以通过经肛门的局部切除而达到根治效果，对降低围术期并发症发生率和病死率有积极意义[7]。但经肛门局部切除术和经腹根治性切除术对治疗中低位早期直肠癌的安全性及有效性尚未明确。本研究探讨两种手术方法在治疗中低位T1期直肠癌的安全性及影响患者预后的相关因素，为临床治疗提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准 ①纳入标准：均经直肠内镜和组织活检证实为直肠腺癌；术中采用硬管直肠镜测得肿瘤距肛缘距离≤8 cm；患者及家属对研究内容和治疗风险充分了解，自愿签署知情同意书。②排除标准：既往有结直肠手术史；合并严重的慢性心脑血管、肝胆、肾脏疾病，以及其他恶性肿瘤或免疫缺陷疾病；意识、精神障碍；因急性肠梗阻、穿孔、出血行急诊手术者；妊娠或哺乳期妇女；中途退出和改变治疗方案者；存在周围淋巴结及远处转移，行新辅助化疗、放疗者。

1.2一般资料 选取2009年1月—2012年6月我院收治的96例中低位T1期直肠癌患者进行研究，按照手术方法分为局部组51例和根治组45例。局部组男28例，女23例；年龄32～83(62.21±8.71)岁；肿瘤直径(2.1±1.3)cm。根治组男24例，女21例；年龄35～84(62.33±8.63)岁；肿瘤直径(2.5±1.4)cm。2组性别、年龄和肿瘤直径比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3手术方法

1.3.1局部组：局部组行经肛门局部切除术治疗。患者均常规行肠道准备，采用全身麻醉或硬膜外麻醉，根据肿瘤部位选择患者体位：肿瘤位于直肠后壁，取膀胱截石位；肿瘤位于直肠前壁，取俯卧折刀位或侧卧位。放置扩肛器充分扩肛至5～6指宽度，维持5 min，充分松弛肛门括约肌。用直肠小S拉钩分别向左、右、上方牵开肛管，充分暴露病灶。在肿瘤基底部黏膜下及四周采用1∶10 000肾上腺素溶液注射，然后在距肿瘤边缘1 cm处用电刀切开黏膜，电刀黏膜下止血，切透直肠壁全层一圈，完整切除肿瘤，切除后肿瘤组织送病理切片检查。彻底止血后采用可吸收缝线横行全层连续缝合切口。若术后病理学检查结果提示存在切缘阳性，肿瘤低分化，淋巴管、血管浸润等危险因素的患者，补充行经腹根治性切除术或术后行辅助放、化疗。

1.3.2根治组：根治组行经腹根治性切除术治疗。由同一组外科医师严格按照文献[8]进行标准低位经腹直肠前切除或联合腹会阴切除的直肠癌根治性切除术。术后不常规行辅助放、化疗。

1.4观察指标 观察2组肿瘤距肛缘距离、术中出血量及手术时间等术中相关指标。同时记录2组术后胃肠道功能恢复时间、首次下床活动时间、住院时间、切缘阳性率及术后并发症发生情况。

1.5随访情况 2组术后进行门诊、电话或信件随访调查，随访时间终止于2017年6月，随访时间为1～156个月，中位随访时间为32.6个月，随访内容包括患者排便功能和性功能障碍发生率、生存率及肿瘤复发情况。

2 结果

2.1术中相关指标比较 局部组术中出血量、手术时间及肿瘤距肛缘距离均明显低于根治组(P<0.01)。见表1。

表1 2组中低位T1期直肠癌患者术中相关指标比较

注：局部组行经肛门局部切除术，根治组行经腹根治性切除术

2.2术后相关指标比较 局部组胃肠道功能恢复时间、住院时间及首次下床活动时间均短于根治组(P<0.01)。2组切缘阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组中低位T1期直肠癌患者术后相关指标比较

注：局部组行经肛门局部切除术，根治组行经腹根治性切除术

2.3术后并发症发生情况 局部组发生切口感染1例(1.96%)；根治组发生肺部感染5例(11.11%)、切口感染2例(4.44%)、腹腔感染和尿潴留各1例(2.22%)。2组的切口感染、腹腔感染和尿潴留发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.487、1.145和1.145，P=0.485、0.285和0.285)。根治组肺部感染发生率明显高于局部组(χ2=5.978，P=0.014)。2组并发症症状程度均较轻，经对症治疗后，大部分症状均得到缓解。

2.4随访情况 在96例患者中，获得排便功能随访的有74例，其中局部组41例、根治组33例；获得性功能随访的有47例，其中局部组27例、根治组20例。局部组出现肛门失禁1例(2.44%)，随访期间未发现患者出现性功能障碍；根治组出现肛门失禁5例(15.15%)、性功能障碍3例(15.00%)。局部组出现肛门失禁与性功能障碍的发生率明显低于根治组(P<0.05)。2组术后5年肿瘤局部复发2例，其中局部组未发生复发情况，根治组发生2例。局部组5年总生存率为93.82%，5年无瘤生存率为90.83%；根治组5年总生存率为86.16%，5年无瘤生存率为86.73%。2组5年总生存率和无瘤生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

据相关报道，直肠癌的发病率逐年升高，仅次于肺癌与胃癌[9-11]。直肠癌的病因临床尚未明确，但与生活环境、饮食习惯、家族遗传因素等密切相关[12-16]。直肠癌的治疗方法主要是以外科手术为主，辅助化疗、放疗等综合治疗[17-20]。因为直肠癌位置深入盆腔，解剖关系复杂，术后容易出现并发症，复发率极高，且对肛门功能和性功能影响较大[21]。经肛门局部切除术治疗在保留患者排便、排尿和性功能方面优于直肠癌腹会阴联合根治术，目前也逐渐成为治疗早期直肠癌的标准手术方式[22]。本研究发现，局部组的术中出血量、手术时间及肿瘤距肛缘距离均明显低于根治组，胃肠道功能恢复时间、住院时间及首次下床活动时间均明显短于根治组。表明经肛门局部切除术治疗中低位T1期直肠癌效果肯定。

本研究结果显示，局部组在治疗后出现切口感染1例，无其他并发症；而根治组切口感染2例，腹腔感染和尿潴留各1例，肺部感染5例，尤其是肺部感染发生率明显高于局部组。这与既往研究报道结果相似[23]。同时通过随访调查发现，局部组肛门失禁和性功能障碍发生率低于根治组，分析其原因可能与根治术为保证肿瘤根治性切除，会对盆腔及腹部神经丛造成损伤，影响患者相关功能；而局部切除术尽可能避免了上述损伤，最大限度地保留了盆底肌肉和自主神经功能。

有研究报道，经肛门局部切除术的5年局部复发率为0～31%[24]。另有学者研究发现，肿瘤的T分期是影响直肠癌局部切除术复发的决定性因素，同时发现T1期患者的局部复发率与T2期比较差异无统计学意义[25]。但有随机对照研究发现，局部切除术患者5年肿瘤局部复发率明显高于根治术患者[26]。本研究结果显示，局部组未出现复发情况，根治组出现2例。分析其原因为：①本研究局部组切除范围均控制在肿瘤周围1 cm，且直肠壁全层切除；②局部组术后给予了放、化疗辅助治疗，可以有效降低复发率；③对于局部组术后病理学检查结果提示存在切缘阳性，肿瘤低分化，淋巴管、血管浸润等高危因素者，本研究均补充行经腹根治性切除术。

有文献报道，早期直肠癌行根治术后5年生存率>92.5%[27]。虽然局部切除术的局部复发率高于根治术，但若是严格掌握局部切除术的手术适应证，也能达到与根治术相似的治疗效果[28]。本研究中2组5年总生存率和5年无瘤生存率比较差异无统计学意义，与既往研究报道相似[29]。提示对于T1期直肠癌患者，为保证良好的预后，严格掌握手术适应证，选择合适手术方式尤为重要[30]。

综上所述，经肛门局部切除术治疗中低位T1期直肠癌的临床疗效肯定，在降低术中出血量，促进胃肠道功能恢复，保护肛门功能和性功能方面明显优于经腹根治性切除术。