屈宗斌，唐刚健，柴晟，吕青，肖杨

[广西中医药大学附属桂林医院（桂林市中医医院） 骨科，广西 桂林 541002]

跟骨骨刺好发于45岁以上的中老年人，由于跟骨的长期负重加上跖筋膜的牵拉，跟骨骨刺患者常合并跟骨跖筋膜止点的磨损、炎症反应。本院自2015年1月-2017年6月采用关节镜下跟骨骨刺去除联合带线锚钉固定跖筋膜治疗该类患者，取得满意疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选取桂林市中医医院骨科2015年1月-2017年6月因跟骨骨刺住院患者，经X片诊断跟骨骨刺，经保守治疗无效，采用关节镜下跟骨骨刺去除联合带线锚钉固定跖筋膜治疗。本组共17例。其中，男11例，女6例，右侧10例，左侧7例，年龄33～65岁，平均51.6岁，均无跟骨外伤史。术前常规X线片检查，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）确诊。

1.2 纳入标准

①术前X片明确诊断；②排除跟骨骨折病史；③无足跟局部皮肤破溃或真菌感染等皮肤病史；④排除糖尿病、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、严重骨质疏松、严重肝肾功能损坏疾病；⑤系统保守治疗1个月以上无效果。

1.3 治疗方法

所有患者术前使用1∶5 000高锰酸钾泡脚，术中采用椎管内麻醉或全身麻醉，患者平卧位，常规消毒铺巾后下肢止血带充气至60 kPa。于跟骨内侧赤白肉际处，在骨刺前后1.5 cm左右各做4.0 mm左右手术切口，置入关节镜，检查跖筋膜及跟骨骨刺，用刨削器于另一切口置入，刨除跟骨骨刺完全后用等离子烧灼跟骨基底部去神经化，C臂机透视确认骨刺充分去除干净。刨除跟骨骨刺时避免损伤周围骨皮质及跖筋膜。在关节镜直视下，明确骨刺及跖筋膜损伤患者，无跖筋膜损伤患者不予带线锚钉固定，避免医源性过度治疗。用3.0 mm直径克氏针于跟骨后方垂直跟骨骨面做2处钻孔减压，延长切口2.0 cm左右，于跟骨内侧结节处用2.8 mm直径带线锚钉斜45°角拧入，缝合跖筋膜固定于内侧结节，切口皮下美容缝合，包扎切口。

1天2次术后冰敷，麻醉消失后指导患者行足背伸、跖曲运动，术后第2天不完全负重，常规伤口换药，2周伤口愈合后完全负重。

1.4 评价方法

术前评价和术后随访采用国际通用的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价术后足部疼痛变化情况，对足背功能结果采用美国足踝外科学会（American society of ankle and foot surgery，AOFAS）踝 -后足评分评价手术前后足部功能评分变化情况。跟骨正侧位X线检查治疗前后观察1次。

2 结果

本组17例患者全部得到随访，随访6个月～1年，平均8.6个月。所有患者疼痛均得到有效缓解，X线显示骨刺消除未再生。无切口感染病例，其中5例患者伤口延迟愈合，2例患者切口愈合后负重行走再裂开，细菌培养均阴性。总有效率100.00%，切口正常愈合率70.58%。关节镜下跟骨骨刺去除联合带线锚钉固定跖筋膜术前术后对比见附图。

附图 关节镜下跟骨骨刺去除联合带线锚钉固定跖筋膜术前术后对比Attached fig. Comparison of removal of calcaneus bone spur under arthroscopy using fixation of metatarsal fascia with suture anchor before and after operation

3 讨论

跟骨为七块跗骨中最大的一块，位于足后下部，是足弓的重要组成部分，跖筋膜起自跟骨结节内侧突的前方，其深面与趾短屈肌密切结合，向前逐渐变宽变薄，跖筋膜具有保护足底肌肉、肌腱、支持足弓的作用[1]。随着人体老化，成骨细胞与破骨细胞功能失衡，骨质增生加重，由于足跟长时间的负重和磨损，加之跖筋膜的牵拉作用，导致通过内生软骨成骨方式形成跟骨骨刺并引发疼痛[2]，老年人足底脂肪垫的萎缩使跟骨骨刺的疼痛更明显。1954年HICKS[3]提出了里程碑式的“绞盘（起锚机）理论”，阐述了跖筋膜作为足底静态支持结构的重要性，跖筋膜在跟骨结节内侧突的应力集中，刺激骨膜久而钙化，不仅刺激了骨刺的生长，在骨刺形成以后也加剧了疼痛的表现。在骨刺作用下，长期磨损势必导致跟骨内侧结节端跖筋膜损伤，也就是跖筋膜炎的形成。KUMAI等[4]通过尸体解剖研究发现跟骨骨刺与跖筋膜退变常常合并出现。现代运动医学的飞速发展，让人们认识到骨病不只是骨质的问题，还有周围肌肉、韧带等软组织的问题伴随。有学者通过内镜治疗经验，将跟骨骨刺与跖筋膜的关系分为3类，A型跟骨骨刺位于跖筋膜上方，B型位于跖筋膜止点内，C型在B型的基础上出现无菌性炎症反应，其中以A型发病率最高[5]。

对于症状较轻或患者不愿接受手术者，保守治疗可选方法众多，最基本的方法是使用软鞋垫，避免患肢过度负重活动，缓解重力对骨刺的直接刺激。传统治疗跟骨骨刺除口服消炎镇痛药物以外，以往多采用局部利多卡因或普鲁卡因联合曲安奈德等糖皮质激素封闭治疗，短期效果尚可[6-7]。其他如中医药外治、小针刀、冲击波治疗和功能训练等都能起到短期疗效的作用[8]。但顽固性跟骨骨刺疼痛经保守治疗效果不明显，应当采取手术干预。传统手术方法需切开充分暴露才能去除骨刺，但因为足跟部皮肤血运差，加上切口周围皮肤的过度牵拉，往往出现皮肤切口愈合不良，功能恢复时机延长，且手术疤痕大，影响美观[9]。

随着关节镜技术的兴起及广泛运用，关节镜下跟骨骨刺清除得到开展并认可。临床中也大多配合骨刺周围电灼去神经化，但是多数还是局限于跟骨骨刺本身，对跖筋膜损伤的治疗未起到相应的重视。本院采用关节镜下跟骨骨刺去除联合带线锚钉固定跖筋膜，经治17例，总有效率100.00%，所有患者均得到满意疗效。需要注意的是，术中刨除跟骨骨刺时应小心操作，避免损伤周围骨皮质及跖筋膜，在关节镜直视下，明确骨刺及跖筋膜损伤患者，无跖筋膜损伤患者不予带线锚钉固定，避免医源性过度治疗。轻度骨质疏松患者可选用稍大直径的带线锚钉以加强固定。其中5例患者伤口延迟愈合，考虑为足底血运薄弱，早期应尽量抬高患肢避免肢体远端肿胀，减少负重行走，并加强活血改善微循环治疗。笔者认为，通过关节镜下跟骨骨刺去除，联合带线锚钉缝合跖筋膜跟骨止点的方法，在去除骨刺及电灼去神经化的同时，一并做到跟骨钻孔减轻骨内压，消除骨内因，联合带线锚钉缝合跖筋膜跟骨止点可有效防止跟骨骨刺长期对跖筋膜的磨损而造成的松弛、甚至撕裂，避免了足弓正常有效应力的丢失，保持了足弓的稳定性。

采用关节镜下跟骨骨刺去除联合带线锚钉固定跖筋膜具有以下优点：①创伤小、切口小，2.0 cm左右，出血少；②关节镜视野清晰，有效彻底清除病灶，缩短手术时间；③缝合跖筋膜，维持、修复了足弓的稳定性；④术后恢复快，切口美观，住院时间短。