卢圆圆，胡益华，潘凯华，李聪，阳春华

（湖南省长沙市第一医院 骨科，湖南 长沙 410008）

国内外研究表明77.0%～98.0%的手术患者有比较明显的术后疼痛[1]。患者术后过度疼痛不但会影响术后恢复，甚至产生严重并发症，全面影响术后患者身、心和社会等各个层面；而术后疼痛如不能及时缓解可能导致患者紧张、愤怒、疲惫、睡眠障碍以及免疫功能受抑，从而影响患者生活、延缓疾病痊愈，延长住院时间、增加医疗成本；由于术后急性疼痛对患者的多方面影响，正确评估与积极有效处置具有重要的临床意义[2-4]。笔者在骨科工作多年，诊疗过程中深感近年来行下肢关节置换术患者逐年上升，伤口疼痛是术后困扰患者的常见问题，但目前关于下肢关节置换术后24、48和72 h患者疼痛比较的相关研究有限，故本研究希望通过施行膝、髋关节置换手术后患者疼痛指数变化情况，比较两组患者不同疼痛程度，探讨疼痛处置方式，以期能为下肢关节置换术后患者疼痛处理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本课题采用纵向研究设计及立意抽样方法。调查时间为2016年7月-2016年12月，为期6个月，以患者进入麻醉后恢复室为起点，计算24、48和72 h 3个时间点的相关数据。数据收集通过问卷调查、面对面访谈、查阅患者病历及止痛药使用记录等方式获取。

研究对象均来自长沙市第一医院骨科病房接受下肢关节置换术的患者，手术部位分为全人工膝关节置换术（total knee joint replacement，TKR）、全人工髋关节置换术（total hip joint replacement，THR）两大类，每类均收集75例患者，共计150例。其中，女105例，男45例。纳入标准：意识清楚；经诊断需行全人工膝、髋关节置换术或再造术者；手术方式不限（传统外科术或微创手术）；是否使用疼痛控制不限；同意参与本次研究。排除标准：左右侧同时行全人工膝或髋关节置换术患者，两类患者的一般情况见表1。本次研究经长沙市第一医院伦理委员会批准同意。

TKR组平均（69.88±8.82）岁，THR组（59.54±14.86）岁，两组差异有统计学意义（P=0.001）；TKR组和THR组中家庭妇女分别各占61.3%和44.0%（P＜0.05）；THR组患者学历高于TKR组（P=0.001）。THR组吸烟、喝酒、嚼槟榔比例高于TKR组；THR和TKR组术前中度疼痛患者最多，分别各占42.7%及46.7%；重度疼痛者则占20.0%及18.7%。TKR组术前VAS平均评分高于THR组[（4.70±1.20）和（4.50±1.10）分]。150例患者中，96例采用关节镜手术手术，54例采用传统手术方法。

1.2 研究方法

患者基本资料：如年龄、性别、最高学历、职业、不良嗜好（烟、酒、槟榔）、术前关节疼痛程度、手术部位、手术方式。疼痛处置记录表内容包括：①手术相关资料：如手术部位、手术方式等；②止痛方式及术后3 d止痛剂使用记录；③疼痛评估记录：疼痛影响记录表由课题组成员以访谈方式，于术后24、48和72 h评估8项疼痛影响发生情况；视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）为长10 cm 横线，线上无任何记号，横线左端标示绿色，代表“不痛”，右端标示红色，代表“极度疼痛”，向患者详细说明后，让患者根据疼痛程度用笔划出与横线相交的直线做注记。疼痛测量时间为术后24、48及72 h，由患者自行划出代表当下疼痛程度的记号，然后测量记号与左端的距离，每10 mm代表1分，分数越高表示疼痛程度越高，0～39 mm代表轻度疼痛，40～69 mm代表中度疼痛，70～100 mm代表重度疼痛。

表1 两组患者一般资料比较 例（%）Table 1 Comparison of general information between the two groups n（%）

1.3 统计学方法

研究数据以SPSS 20.0中文版软件进行建档与统计分析，分析方法包括描述性统计（次数分布、百分比、平均值及标准偏差）分析TKR、THR患者人口学及健康相关特性及推论性统计（独立样本t检验、χ2检验及两因子混合设计重复测量变异数分析），比较两组术后第1～3天疼痛程度改变差异及统计TKR与THR两组患者术后3 d疼痛影响发生率差异，3组间VAS比较采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TKR和THR组患者术后VAS评分差异分析

术前TKR组患者VAS评分高于THR组；TKR和THR组术后3 d VAS评分依次均为24 h最高，其次为48 h，72 h最低；术后VAS平均评分TKR组高于 THR 组（P＜0.05）。见图 1。

2.2 不同术式对患者术后VAS评分的影响

TKR和THR组患者术后VAS评分均随时间增加而减少。手术后24 h，行微创手术（minimally invasive surgery，MIS）患者VAS评分高于传统术式患者；但术后48及72 h，MIS患者疼痛程度均低于传统术式患者（均P＜0.05）。见表 2 和 3。

图1 TKR和THR术前至术后3d VAS评分差异Fig.1 The difference of VAS score between TKR and THR group before and three days after operation

表2 不同术式对患者术后VAS评分的影响 （分，±s）Table 2 Effect of the different surgical methods on postoperative VAS score of patients （score，±s）

表2 不同术式对患者术后VAS评分的影响 （分，±s）Table 2 Effect of the different surgical methods on postoperative VAS score of patients （score，±s）

组别 24 h 48 h 72 h TKR组MIS（n =48） 3.58±2.08 2.50±1.46 1.67±1.24传统（n =27） 3.28±2.08 3.03±2.02 2.06±1.70 t值 0.96 1.34 1.35 P值 0.042 0.028 0.034 THR组MIS（n =48） 3.23±1.79 2.06±1.82 1.27±1.95传统（n =27） 3.07±1.96 2.38±1.61 1.92±1.42 t值 1.12 2.47 2.58 P值 0.037 0.029 0.031

表3 各组组内VAS评分比较的统计值Table 3 Statistical value of VAS score comparison in each group

2.3 TKR和THR患者术后疼痛不良反应发生率的差异分析

术后24 h，TKR组疼痛不良反应依次为：不敢翻身、不敢执行康复运动、食欲下降、失眠、焦虑不安。THR组依次为：不敢翻身、失眠、食欲下降、不敢执行康复运动、焦虑不安，见图2。两组患者疼痛的最主要不良反应均为不敢翻身，THR组术后疼痛不敢翻身发生率高于TKR组（t=15.62，P=0.000）。

图2 比较TKR/THR患者术后3 d疼痛不良反应发生率比较Fig.2 Comparison of the incidence of adverse reactions of TKR/THR in 3 days after operation

3 讨论

本研究共纳入150例患者。其中，女105例，男45例，且TKR与THR两组患者均为女性多于男性；TKR和THR患者中位年龄分别为（69.88±8.82）和（59.54±14.86）岁，国内研究也发现，75岁以上老年人中退化性关节炎发病率高于85.0%，退化性关节炎以原发性最常见，发病率与年龄、性别有关，尤其好发于年龄50岁以上的停经妇女[5]，本研究结果与以往研究均相似。

研究结果显示TKR和THR患者吸烟、饮酒有显著差异，THR的主要原因是股骨头缺血性坏死，股骨头缺血性坏死是我国青壮年最常见的髋关节疾病，股骨头坏死好发于30～50岁之间，多与饮酒、吸烟及过度消耗体力工作有关[6]，吸烟者股骨头坏死发生风险是不吸烟者的4.7倍，可见吸烟、饮酒是关节性疾病的致病重要危险因素，90.0%的患者最终则发展至关节受损而需接受THR。TKR和THR两组患者术前疼痛程度均以中度程度（4.0～6.9分）居多。

TKR分为MIS（微创）及传统手术等两种术式[7]，统计结果显示，不管是MIS（微创）或传统术式，TKR组患者术后VAS评分均随着时间增加而降低，虽然术后24 h行MIS（微创）术患者VAS评分略高于传统术式，不过目前国内尚未见微创与传统术式疼痛程度比较，仅有单一术式相关探讨。因此，MIS术后24 h疼痛程度高于传统术式，但在术后48及72 h，行传统手术式患者VAS评分明显高于MIS，且由于微创手术伤口较小，对组织破坏也较少，疼痛程度应比传统手术为低。

THR也分为MIS及传统手术等两种术式，传统手术又包括前入路和后入路两类，我院主要采用微创和传统前入路术式行THR术，统计结果显示，术后48和72 h行微创THR手术患者VAS评分均低于行传统前入路术患者，目前尚无研究比较传统前入路术和微创THR术患者术后疼痛程度，本组患者接受MIS术多于传统前入路术，主要是由于接受微创术较不容易脱臼[8]，但两组术式伤口长度大致相同。无论是采传统前位或传统后位方式，VAS评分均随着时间增加而降低，以上结果均符合研究假设，TKR与THR两组患者手术后伤口疼痛程度及术后3 d VAS评分均有显著差异。

本研究结果显示，TKR在术后24和48 h疼痛的不良反应发生率，由高至低为不敢翻身、不敢执行康复运动、食欲下降，其后为失眠、焦虑不安；THR在术后24和48 h疼痛的不良反应发生率，由高至低依次为不敢翻身、失眠，其次为食欲下降、不敢执行康复运动、焦虑不安，既往研究均认为术后疼痛不仅干扰患者生理功能恢复及情绪状态，还能够导致患者不敢翻身，减少或延后下床活动时间及产生睡眠障碍与进食和活动意愿低落[9-11]。

而TKR在术后72 h疼痛的不良反应发生率，由高至低依次为不敢执行康复运动、不敢翻身、失眠、食欲下降，不敢执行康复运动项目在术后第3天上升至第一位，可能是由于TKR患者从麻醉恢复室转至普通病房，并下床活动，明显感受到伤口疼痛程度提高，执行康复运动使疼痛加剧。THR术后72 h疼痛的不良反应发生率，第一项仍维持不敢翻身，其次为失眠、不敢执行康复运动、食欲下降及焦虑不安；本组患者术后24、48和72 h疼痛的不良反应发生率均以不敢翻身为最多，焦虑不安项目百分比为最低。研究结果显示疼痛未获得良好的控制也会引发神经压力反应、增加身体代谢活动及耗氧量而影响患者手术后生理复原，也会干扰其情绪状态[12]。

接受关节置换术以女性患者居多，而平均年龄TKR组较THR组高，TKR组吸烟、饮酒、嚼槟榔比率也较低。整体来说，两组患者术后疼痛均随着时间增加而减轻，而TKR组患者术后疼痛评分高于THR组患者。TKR组和THR组患者均显示微创术后疼痛程度低于传统手术。两组患者术后疼痛的主要不良反应均为不敢翻身，其次为不敢执行康复运动、失眠、食欲下降、及焦虑不安。

本研究只探讨了TKR和THR两组患者术后不同时间与不同手术方式的疼痛变化情况，而未分析去疼痛处置及止痛药使用的影响，由于医护人员在疼痛处置及止痛药使用方面一直处于被动地位，直到患者疼痛才处理，较少去关注疼痛的不良反应发生率，而且并不是所有患者都会主动反应疼痛，患者可能担心止痛药影响伤口愈合而不主动报告疼痛，术后急性疼痛对患者的影响是多方面的，正确评估与有效积极处置，是影响THR和TKR患者术后恢复的重要因素。