朱宝兰, 王艳红, 耿在香

(江苏省扬州五台山医院, 江苏 扬州, 225003)

防范住院患者跌倒是医院护理质量管理中的一个重要方面，也是评价医院医疗护理安全质量的一个重要指标[1]。精神科住院患者跌倒事件随时可能发生，已成为易跌倒的高危人群[2]。跌倒造成的骨折、软组织损伤等，不仅给患者带来痛苦，增加医疗成本，同时也影响医疗护理质量[3]。积极降低跌倒发生率，保证患者安全，一直是精神科医务人员所关注的热点问题。根本原因分析法(RCA)是一种回溯性[4]失误分析法，通过对已发生的跌倒事件进行科学分析，找出系统中的根本原因并加以改正，其核心理念是分析整个系统及过程，而非个人执行上的过错与责任[5], 是管理护理风险，有效提升护理安全与护理服务品质的有效工具[6-8]。2015年6月对本院精神科2014年1月—2015年6月上报护理部的16例跌倒事件进行回顾性[9]分析，从中找出跌倒发生的根本原因，同时针对原因制定相应的防范对策，形成标准化的规章制度与操作流程，并在次月组织实施，取得了一定的成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院从2014年开始建立非惩罚性主动上报护理不良事件制度。以2014年1月—2016年12月，在本院精神科住院患者作为研究对象，以是否实施RCA将患者分为2组。以2014年1月—2015年6月RCA实施前3 245例患者为对照组，同时，将这期间通过书面主动上报于护理部的有后果的跌倒16例事件进行分类研究，分析发生跌倒的根源; 以2015年7月—2016年12月RCA实施后的3 406例患者为观察组。……