杨 洁，王学斌，邵晴荷，吴杰燕

（甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是以关节组织病变为主的全身免疫性疾病，可累及大小关节，呈对称性和多发性，好发于腕关节、指（趾）关节及膝关节，以侵蚀性的关节滑膜炎为主要病理改变，继而出现关节软骨及骨质的侵蚀和破坏，使关节活动功能丧失。随着高频超声的应用，能够较好地显示关节滑膜的病变及血流情况，使得超声在关节病变方面的应用越来越广。本研究应用高频超声及能量多普勒，观察RA患者膝关节滑膜厚度及血流情况、关节积液、骨侵蚀，并与实验室指标进行比较分析，探讨高频超声在RA患者早期关节病变中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2016年1月至2017年7月我院风湿免疫科住院的102名类风湿性关节炎患者，符合1987年美国风湿病学会诊断标准（RA组），均符合RA发作期的表现，获临床诊断尚未治疗，并伴有膝关节损害。其中男30名，女72名；年龄16～82岁，平均（54.6±11.7）岁；病程最短 4个月，最长 38年，平均（15.1±6.2）年；选取临床症状最重的一侧膝关节作为检查部位。对照组为50名健康志愿者，其中男10名，女40名；年龄18～70岁，平均（42.3±11.1）岁；均无关节病变史。

1.2 仪器与方法

采用GE-S8型彩超诊断仪，探头频率L6-15 MHz，选择肌骨检查条件。检查患者取仰卧位或坐位，膝关节屈曲45°，在膝关节前、后、内、外侧进行纵切及横切扫查，观察滑膜厚度（记录纵切面髌上囊面滑膜最厚值）及滑膜能量多普勒血流分级情况。滑膜增厚按标准[1]分为4级：Ⅰ级：滑膜无增生，厚度＜2 mm；Ⅱ级：滑膜轻度增生，厚度2～5 mm；Ⅲ级：滑膜中度增生，厚度6～9 mm；Ⅳ级：滑膜高度增生，厚度＞9 mm。滑膜能量多普勒血流分级按照Szkudlarek标准[2]分为4级：0级：滑膜内无血流信号；I级：滑膜内探及一个血流信号；Ⅱ级：血流信号的区域面积小于滑膜总面积的50%；Ⅲ级：可探及的血流信号的区域面积大于等于总面积的50%。所有受检者均行抗角蛋白抗体（AKA）、抗环瓜氨酸肽抗体（Anti-ccp）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、血沉（ESR）检测。

1.3 统计学分析

采用SPSS 16.0统计软件分析数据，数据以（±s）表示，采用独立样本t检验。以Spearson相关分析观察RA组膝关节滑膜厚度分级和滑膜能量多普勒血流分级与抗角蛋白抗体（AKA）、抗环瓜氨酸肽抗体（Anti-ccp）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、血沉（ESR）之间的相关性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声表现

对照组滑膜厚度均小于2 mm。在RA组中，滑膜增厚Ⅰ级10人，Ⅱ级36人，Ⅲ级37人，Ⅳ级19人。RA组与对照组髌上囊滑膜厚度比较见表1。RA组中，92人的膝关节滑膜增生，其内血流信号分布为：0级8人，Ⅰ级18人，Ⅱ级40人，Ⅲ级26人。

表1 RA组与对照组髌上囊滑膜厚度比较（±s，mm）

表1 RA组与对照组髌上囊滑膜厚度比较（±s，mm）

分组RA 组（n=102）对照组（n=50）t值P值滑膜厚度5.19±1.45 1.13±0.42 0.072＜0.01

2.2 膝关节滑膜病变与实验室指标AKA、CRP、ESR、Anti-

ccp及RF的相关性

RA组膝关节髌上囊滑膜厚度、能量多普勒血流分级与AKA（r=0.47，P＜0.01；r=0.55，P＜0.01）、CRP （r=0.35，P＜0.01；r=0.53，P＜0.01）、ESR（r=0.46，P＜0.01；r=0.63，P＜0.01）、Anti-ccp（r=0.41，P＜0.01；r=0.54，P＜0.01）呈正相关，见表 2。滑膜厚度与 RF无明显相关性（P＞0.05）。

表2 RA组髌上囊滑膜病变与AKA、ESR、CRP及Anti-ccp的相关性

3 讨论

随着肌骨超声的快速发展，利用高频超声能够对关节和周围组织的结构及病理改变清晰显示，对于判断类风湿性关节炎患者的关节损伤程度、指导临床选择治疗方案及评估预后具有很好的价值。

本研究中对照组滑膜组织未见明显增厚，超声难以显示。而90.2%（92/102）的RA组患者均有不同程度的滑膜增厚，以Ⅱ级、Ⅲ级者居多，增厚的滑膜内91.3%（84/92）可见血流信号，以Ⅱ级、Ⅲ级者居多，这可能与RA患者增厚的滑膜内有过度增生的新生纤维血管组织，使得血流灌注增加，继而导致血管翳的形成有关[3]，而骨侵蚀与血管增生也关系密切[4]。

本研究结果显示，RA患者膝关节髌上囊滑膜厚度及滑膜能量多普勒血流分级与AKA、CRP、ESR、Anti-ccp具有一定相关性（P＜0.01），而 AKA、CRP、ESR、Anti-ccp 是反映 RA 急性发作的指标，因此高频超声检查RA患者的髌上囊滑膜厚度及能量多普勒血流分级情况可作为判断类风湿性关节炎急性发作的指标，尤其是滑膜内的能量多普勒血流分级越高越能反映病变的急性期，这与有关文献报道一致[4-6]。当患者的临床症状缓解以后，滑膜内的血流信号会明显减少，甚至消失，高频超声能够准确捕捉这一信息，是无创性评价RA患者关节病变的手段，可帮助临床判断RA患者关节损伤程度，也在RA患者疗效及预后的判断中具有重要的价值。

[1]WaltherM ，HarmsH，Krenn V，et al.Synovial tissue of the hipat power Doppler US：Correlation between vascularity and power Doppler US signal[J].Radiology，2002，25（1）：225-231.

[2]Szkudlarek M，Court-Payen M，Strandberg C，et al.Contrast enhanced power Doppler uhrasonography of the metacarpophalangeal joints in rheumatoid arthritis[J].EurRadiol，2003，13（1）：163-168.

[3]张英娟，刘健，刘晓玲．类风湿性关节炎：膝关节高频超声及超声造影表现与实验室检查的相关性[J].中国医学影像技术，2012，28（5）：986-989

[4]牛红青，李小峰，张莉芸．抗环瓜氨酸肽抗体与类风湿关节炎疾病活动及骨侵蚀关系的研究[J].中华风湿病学杂志，2008，12（9）：603-605.

[5]Botar-Jid C，Bolboaca S，Fodor D.Gray scale and power Doppler ultrasonography in evaluation of early Rheumatoidar-thritis[J].Med Ultrason，2010，12（4）：300-305.

[6]Horton SC，Tan AL，Freeston JE，et al.Discordance between the predictors of clinical and imaging remission in patients with early rheumatoid arthritis in clinical practice：implications for the use of ultrasound within a treatment-to-target strategy[J].Rheumatology（Oxford），2016，55（7）：1177-1187.