徐峥嵘 ，张娜雯，张耀

作者单位：1 518101 深圳,深圳市宝安区人民医院心血管内科;2 524023 湛江,广东医科大学

肺部由于富含气体，一直被认为是超声的禁区。然而当心肺功能障碍（如心衰）时肺泡和间质含水量的改变可产生超声影像及伪像，使肺超声检查成为可能。1982年，Ziskin等首次描述肺水肿时肺部超声伪像：肺彗尾征（ULCs）[1]，其发自胸膜线、高回声、镭射样、不衰减、直达屏幕边缘并可随呼吸来回移动，又称为B线。研究表明B线对肺水肿具有一定的诊断意义[2,3]。初始肺部超声多应用于呼吸困难的鉴别诊断，和疑诊或确诊心力衰竭的患者[4-10]，近年来也有研究显示肺超声可用于肺水肿的监测及预后评估[11,12]。肺部超声实用、易学、便捷、非有创性等特点使其获得快速发展。但是目前肺部超声操作方法多样，每个研究者采取扫描分区标准不同[11,14]，影响研究结果的参考价值。2012年国际肺超声循证医学推荐POCUS（Point of care lung ultrasound）方案，每侧肺野分为4个区域，两侧共8个区[13]。显而易见，POCUS方案较其他方案效率更高，更有利于心衰患者的检查，然而该方案对肺水肿的监测及预后评估的研究鲜有报道。本研究旨在通过肺水肿治疗前后B线的动态变化以及出院当天（T3）B线数量与主要心血管终点事件关系，探讨POCUS方案在肺水肿监测及预后评估方面的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 连续入选2015年7月～2016年12月于深圳市宝安区人民医院心血管内科住院的临床确诊为心力衰竭（心衰）的患者136例，其中男性93例，女性43例，年龄25～84（55.54±14.07）岁。心衰的诊断由临床经验丰富的医师根据病史（患者既往因心衰多次入院）、症状（呼吸困难、咳嗽、疲乏、少尿、消化道症状等）、体征（水肿、肺部啰音、心脏扩大等）、客观检测[胸片、左室射血分数（LVEF）≤40%、N端脑钠肽前体（NT-proBNP）≥2000 pg/ml]等多方面作出诊断。排除标准：①年龄＜18岁；②患有肺部疾病（肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺部肿瘤）；③慢性肾脏病5期者；④不同意参与研究者。所有患者在住院第1 d（T1）、第3 d（T2）和出院当天（T3）完善肺部超声，且均获得良好的肺部超声图像。根据出院当天床旁B线的数量，将患者分为两组：A组82例（ULCs T3＜10）；B组54例（ULCs T3≥10）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 根据患者的病情，在住院期间采取病因治疗、一般治疗、药物治疗等。病因治疗：治疗基础疾病和消除诱因。一般治疗：休息和控制钠盐的摄入等。药物治疗：利尿剂（双氢克尿塞、安体舒通、呋塞米等）；血管紧张素转换酶抑制剂（依那普利等）；正性肌力药（地高辛）；β受体阻滞剂（美托洛尔等）；扩血管药物（硝酸酯类药物）。

1.2.2 超声心动图检查 选用飞利浦CX50彩色多普勒超声诊断仪，心脏探头2.5～3.5 MHz，在患者平卧位或接近平卧位状态下完成心脏彩超及肺部超声检查，测量并记录左房内径、左室舒张末径、左室收缩末径、LVEF和肺动脉收缩压等数据。左房内径、左室舒张末径、左室收缩末径等采用M型超声测量，左室射血分数用双平面Simpson法测定，肺动脉收缩压用三尖瓣反流法测定。

1.2.3 肺部超声 B线发自胸膜线、高回声、镭射样、不衰减、直达屏幕边缘并可随呼吸来回移动，又称之为肺彗尾（ULCs）。肺部超声操作手法采用2012年肺超声指南推荐手法，每侧肺野分为4个区域，即胸骨旁线、腋前线和腋后线三条纵线将每侧肺野分为前胸部及侧胸部，再根据第四肋间水平线将其分为上下两部分，前胸上下部和侧胸上下部依次记为第1、2、3、4分区，两侧共8个区域，每个分区记录B线数量（0～10条），并进行汇总（0～80条）。纳入研究所有患者的影像学资料（包括超声静态图像和动态图像）均妥善保存，肺超声结果判断由两位具备肺超声经验医师决定；若诊断存在异议时，须由三位具备肺超声经验医师讨论后决定。

1.2.4 NT-proBNP检测 取晨间空腹静脉血2 ml，采用双向侧流免疫法检测NT-proBNP浓度，仪器为瑞莱生物工程（深圳）公司提供的ReLIATM检测仪。

1.2.5 随访 患者出院后跟踪随访6个月，以全因死亡或心衰再住院为主要心血管终点事件（MACE）。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。相关性分析采用Spearman分析法，生存分析采用Cox回归风险模型及Kaplan-Meier分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者年龄、性别、基础心脏病构成比及肾小球滤过率等未见明显差异（P均＞0.05）。B组患者中NYHA Ⅲ级以上人数、住院第1 d、第3 d及出院当天的NT-ProBNP水平、B线条数、MACE事件发生率高于A组，LVEF低于A组（P均＜0.05）（表1）。

2.2 相关性分析 B线与NT-ProBNP进行spearman相关分析，相关系数分别为r1=0.784、r2=0.719、r3=0.750（P均＜0.05，表2）。

2.3 COX回归分析 随访6个月中发生死亡或心衰再住院事件的44例（32.4%），其中死亡1例，心衰再住院的43例，最早发生心衰再住院事件的为出院后第13 d。COX回归模型风险分析提示NTProBNPT3 （HR=1.523，95%CI：1.191～2.004，P＜0.05）、心功能 （HR=1.151，95%CI：1.001～1.607，P＜0.05）及ULCsT3（HR=1.462，95%CI：1.159～1.961，P＜0.05）为6个月后发生MACE事件的危险因素（表3）。Kaplan-Meier分析提示出院时B组患者6个月内累积生存率明显低于A组（P＜0.05，图1）。

表1 两组患者一般临床资料比较

表2 B线与NT-ProBNP的相关性

3 讨论

肺水肿的早期识别与定量评估是临床上心衰管理与治疗的关键。传统的肺水肿评价方式X线由于存在诸多的局限性：敏感性低、具有放射性、易受患者体位、阅片者影像学知识和经验影响。2012年欧洲心衰指南已不推荐作为慢性心衰患者肺水肿的常规评估方式[14]。肺水肿监测的金标准如肺毛细血管契压（PCWP）或血管外肺水（EVLW）能直接反映肺水肿程度，但属于侵入性的检查，临床上可行性欠佳。研究也提示肺超声在肺水肿诊断、监测及预后评估等方面具有一定的意义。近年来，半定量分析的肺超声获得迅速发展，然而传统的肺超声方案操作繁琐，检查耗时长，且需翻动患者不利于心力衰竭患者管理。肺超声POCUS方案由传统方案28个区域减少至8个区域，大大提高效率，然而该方案在肺水肿监测及预后方面的研究鲜有报导。本研究旨在通过肺水肿治疗前后B线的动态变化探讨POCUS方案在肺水肿监测及预后评估方面的意义。

从本研究结果获悉，随着治疗患者心衰好转，肺水肿的减轻，NT-ProBNP由入院时（1908.95±684.63）pg/ml降至（506.71±339.56）pg/ml，B线也相应地由入院时（19.14±5.15）条降至出院时（9.09±2.78）条，意味着POCUS方案一定程度上能反映出EVLW的变化，并未由于扫描区域的减少而导致效能的下降，可用于临床上肺水肿的监测，这与Platz等[12]研究结果一致。而Spevack等[15]研究显示POCUS方案能显示肺水肿治疗前后B线减少的趋势，但差别并无统计学意义。这可能与其研究纳入样本量少（50例）、心力衰竭程度较轻等因素相关，另外有高达28%的心衰患者未完成三次的肺部超声检查，这也对研究结果造成很大的影响。EVLW除了与左室舒张末压相关外，肺血管的通透性也是重要的影响因素。因而在固定的心力衰竭患者中，EVLW的变化主要反映增加的左室舒张末压，代表着血流动力学的变异，很多时候B线与代表着血流动力学改变的指标NT-proBNP存在一定的相关性，本研究中B线与NT-ProBNP相关良好（相关系数分别为r1=0.784、r2=0.719、r3=0.750）。B线与NT-proBNP可以互相增加彼此在心衰中的诊断价值，而且NT-proBNP处于灰色范围时，肺部超声还可以为我们提供另外一种了解肺水肿的方式。在本研究结果提示B组中NYHA Ⅲ级以上患者较多，LVEF值低下，住院时间较长，预后也较差（B组的6个月内MACE发生率约是A组的1.93倍）。EVLW也是心力衰竭预后的重要影响因素，B线能实时有效地反映EVLW。COX回归分析显示ULCsT3是独立于NT-ProBNP、心功能之外影响心衰预后的重要预测因素，这与肺超声传统方案研究结果一致[16,17]。

表3 COX回归模型风险多因素分析

图1 出院当天B线6个月的生存分析曲线

POCUS方案以每个区域的一个扫描点作为该区域肺部含水量的评价指标，增加误差的可能。但从本研究结果来看，POCUS方案效能并不劣于传统方案。这可能与心衰肺水肿时双侧的EVLW差异不明显，而且POCUS方案需完善双侧胸廓共8个区域，从而减少误差的可能。当然，本研究尚存在一定的局限性：如未与肺部超声传统方案作直接比较研究，样本量较少。另外，未将EVLW纳入研究，仅与目前常使用的工具NT-proBNP进行比较也是本研究中的不足之处。

综上所述，肺超声POCUS方案可实时有效地反映肺水肿程度，是可行的肺水肿监测方式，对心力衰竭患者短期预后评估也具有一定的意义。POCUS方案丰富评估肺水肿的手段，另外在与NT-proBNP等检查结合时，提高临床上鉴别诊断肺水肿的准确性。