宋兵，陈大年，骆志刚，王邦宁，沈伟

作者单位：1 230000 合肥,安徽医科大学第一附属医院心血管内科

急性冠脉综合征是冠心病中常见的临床综合征，其主要的病理变化表现在冠状动脉血管壁粥样硬化斑块形成，粥样硬化斑块纤维帽变薄破裂，使得血液凝固和纤溶系统发生改变，进而血栓形成，最终导致血管狭窄甚至闭塞。临床上主要表现为不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死以及心脏猝死四种形式[1,2]。病因较为复杂，其中血脂对其发生发展中起到十分重要的作用[1,2]。目前已公认血脂成分及血液高凝固状态已成为冠心病重要的危险因素，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）[1,2]。但很少有人研究血脂成分及血液凝固对冠心病患者冠状动脉病变严重程度的相关性。通过对我院冠心病患者冠状动脉病变严重程度的研究，进而探讨血脂及止凝血全套参数与冠状动脉病变程度Gensini积分的之间的相关性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 连续入选2016年12月～2018年3月在安徽医科大学第一附属医院心内科住院临床诊断急性冠脉综合征，且经过冠状动脉造影证实为冠心病的患者60例，其中男性41例，女性19例，年龄32～77（62.27±9.98）岁。冠心病的诊断由有经验临床医师根据病史（包括既往因冠心病多次入院）、症状、体征及心电图等临床资料，同时结合冠状动脉造影做出明确诊断。排除冠状动脉造影正常者、瓣膜性心脏病、各种类型的心肌病、先天性心脏病以及住院资料不全患者。根据冠状动脉造影Gensini评分分为两组：冠状动脉造影Gensini积分≤42分组（简称积分1组）；冠状动脉造影Gensini积分＞42分组（简称积分2组）。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉造影检查 本研究入选的所有患者均进行冠状动脉造影，且均选择经桡动脉路径进行手术。造影在常规体位下进行多体位投射，有多名有经验心血管冠脉介入资质医师裸眼判断狭窄程度，冠状动脉直接狭窄直径大于50%以上定义为冠心病[3]。

1.2.2 Gensini评分系统评分方法[3]根据造影结果狭窄程度，对每支冠状动脉病变血管的狭窄程度，进行定量评定。本研究采用传统的Gensini冠状动脉狭窄程度评分系统进行评分，将每根冠状动脉血管的狭窄最重处作为该血管的狭窄程度。具体评分细则如下：当冠状动脉血管直径狭窄至0～25%，则计算为1分；当冠状动脉血管直径狭窄至25%～50%，则计算为2分；当冠状动脉血管直径狭窄至50%～75%，则计算为4分；当冠状动脉血管直径狭窄至75%～90%，则计算为8分；当冠状动脉血管直径狭窄至90%～99%，则计算为16分；当冠状动脉血管直径狭窄大于99%，则计算为32分。由于不同的冠状动脉对心肌供血发挥作用各不相同，因此我们针对不同的冠状动脉进行系数乘积得出该患者的该血管的积分。左主干病变乘以5；左前降支近段病变乘以2.5；左前降支中段病变乘以1.5；左前降支远段病变乘以1；第一对角支病变乘以1；第二对角支病变乘以0.5；左回旋支近段病变乘以2.5；回旋支远段和回旋支后降支均病变乘以1；回旋支后侧支病变乘以0.5；右冠近、中、远段和后降支均病变乘以1。根据以上Gensini方法对每根冠状动脉包括分支进行积分，最后汇总得出总分数为总积分。

1.2.3 血脂及止凝血测定方法 采用罗氏诊断上海有限公司试剂比色法检测三酰甘油（TG），酶比色法检测总胆固醇:（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、非高密度脂蛋白胆固醇（n-HDL）、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）；应用德国Diasys公司试剂免疫透射比浊法检测载脂蛋白B(APOB)和载脂蛋白A（APOA）；上海科华生物工程有限公司试剂粒子增强免疫比浊法检测脂蛋白(a)（LP(a)）；血脂检测过程由德国Roche全自动生化免疫分析仪cobas系统完成。采用法国stago公司试剂凝固法检测血浆凝血酶原时间（PT-SEC）、血浆凝血酶原时间活动度（PT-%）、国际标准化比率（PT-INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT_SEC）、纤维蛋白原含量（FIB-G/L）、血浆凝血酶时间测定（TTSEC）；免疫比浊法检测D-二聚体（D-D）、纤维蛋白降解产物（FDP）；止凝血七项检测过程由法国stago公司STA-Revolution仪器完成。

1.3 统计学处理 所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。采用Spearman方法对数据进行相关性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料以及血脂和止凝血参数的比较 两组患者性别、年龄、合并高血压病、糖尿病、TG、HDL-C、n-HDL、VLDL、LDL-C、APOA、APOB、LP(a)、PT-SEC、PT-INR、APTT-SEC、FIB-G/L、TT-SEC、D-D、FDP比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。积分2组的TC、PT-%明显高于积分1组（P＜0.05）（表1）。

2.2 全套血脂各指标与冠状动脉病变程度的相关性分析 TC、n-HDL、LDL-C、APOA、APOB与冠状动脉病变Gensini积分明显正相关，相关系数r分别为0.426、0.356、0.344、0.267、0.3756（P均＜0.05）；而TG、HDL-C、LP(a)与冠状动脉病变Gensini积分无明显相关性（P＞0.05）（表2）。

2.3 止凝血参数与冠状动脉病变Gensini积分相关性分析 PT-%与冠状动脉病变Gensini积分有明显正相关性，相关系数r为0.269（P＜0.05），其他参数与冠状动脉病变Gensini积分均无相关性（P＞0.05）（表3）。

3 讨论

冠心病是近年来发病率及死亡率极高的心血管常见病之一[4]。其核心是冠状动脉粥样硬化斑块形成。血脂成分（主要是LDL-C）沉积于受损的冠状动脉内皮细胞，引发多种细胞炎性增生，脂质池形成，导致冠状动脉管腔狭窄甚至闭塞，临床表现为心肌缺血或梗死[5]。大量研究结果表明多种危险因素均可以促成冠心病发生发展，但其中脂质代谢异常和血液高凝状态是其中最重要的因素之一[6]。

表1 两组患者一般临床资料和血脂水平、止凝血参数比较

表2 血脂水平与冠状动脉病变Gensini积分相关性分析

表3 止凝血参数与冠状动脉病变Gensini积分相关性分析

血浆总胆固醇的含量与冠状动脉粥样硬化斑块形成密切相关。血液中所有脂蛋白所含胆固醇总称血浆总胆固醇[7]。既往有研究表明血浆胆固醇浓度与冠脉狭窄严重程度和危险度呈正相关，即血清总胆固醇水平随冠脉狭窄程度的加重而增高，它与动脉粥样硬化的进展密切相关，是冠心病发病的一个重要因素[7]。本研究发现血浆总胆固醇含量与冠状动脉病变Gensini积分（即冠状动脉粥样硬化程度）明显正相关，相关系数r为0.426（P＜0.05）。冠状动脉造影Gensini积分＞42分组血浆总胆固醇含量明显高于冠状动脉造影Gensini积分≤42分组（P＜0.05），即血浆总胆固醇含量越高，冠脉病变越重。可能是因为血浆总胆固醇升高，产生大量的氧自由基导致血液粘度上升，导致血脂氧化即氧化低密度脂蛋白oxLDL含量增加，加速血小板的粘附与血管壁导致血栓形成[7]。

LDL是胆固醇主要的运输形式[8]。LDL颗粒小，易与进入动脉内膜下层形成脂质池，成为粥样斑块脂质核心的主要成分[8]。因此，LDL升高是促发和推进动脉粥样硬化发生发展的最主要的危险因素[8]。大量临床及流行病学研究资料显示：高血浆总胆固醇和低密度脂白升高人群的冠心病发病率明显上升，因此LDL－C和TC水平升高在动脉粥样硬化的发生发展过程中起到重要作用[8]，成为冠脉病变的独立危险因素之一[8]。本研究结果发现：LDL-C与冠状动脉病变Gensini积分明显正相关，相关系数r为0.344（P＜0.05）。而冠状动脉造影Gensini积分＞42分组的LDL-C含量与冠状动脉造影Gensini积分≤42分组LDL-C含量无明显差异，可能与本研究的样本量过少有关。因此本研究结果更进一步证实LDL－C和TC水平升高在动脉粥样硬化的发生发展过程中起到重要作用。

Lp(a)是一种富含糖的蛋白质，该脂蛋白不能转化为其它脂蛋白。流行病学和前瞻性研究已显示Lp(a)与动脉粥样硬化性心脏疾病发病有明显的相关性[9]。可是本研究结果发现：冠状动脉造影Gensini积分>42分组Lp(a)值与冠状动脉造影Gensini积分≤42分组Lp(a) 值无明显差异，这与以往报道基本不一致，可能因为本研究的样本量过少导致的偏倚。大量研究已经证实Lp(a)与冠心病病变的严重程度有密切的联系，其机制可能是因为Lp(a)与巨核细胞共存于冠脉粥样斑块中导致炎症，进一步刺激纤溶酶原抑制剂的分泌，打破血浆纤溶与凝血功能失衡，促成动脉硬化及血栓形成的形成[10]。

所有致动脉粥样硬化胆固醇总称n-HDL[11]。n-HDL对于评价冠心病的严重程度具有极其重要的意义[11]。美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次会议（NCEPATP-Ⅲ）提出n-HDL可作为降脂一个新指标。中国专家建议：将n-HDL可作为LDL-C的替代指标，作为预防和治疗ASCVD危险的次要干预靶点[11]。本研究结果n-HDL与冠状动脉病变Gensini积分明显正相关，相关系数r为0.356（P＜0.05），这与以往报道基本一致。

ApoA是HDL主要载脂蛋白[12]，其功能是将外周组织细胞中过剩的胆固醇运回肝脏，形成LDL颗粒，称之为胆固醇的逆转运[12]。同时ApoA它具有抗炎和抗氧化等作用，成为动脉粥样硬化的一个保护因子[12]。而本研究结果显示：APOA与冠状动脉病变Gensini积分明显正相关，相关系数r为0.267（P＜0.05）。这种相反结果，可能是由于本研究样本量过小，选择病例不典型以及Gensini积分评价体系造成的偏差有关。

ApoB是构成LDL的重要蛋白[12]，其功能是转运总胆固醇并与LDL受体结合的功能，因此apoB水平升高导致动脉粥样硬化的形成可能性明显增加[12]。本研究结果表明：ApoB与冠状动脉病变Gensini积分明显正相关，相关系数r为0.3756（P＜0.05）。本研究结果更进一步证实载脂蛋白ApoB的水平与冠状动脉狭窄程度明显正相关，而且冠脉狭窄越严重，ApoB水平越高。

缺乏血小板的血浆中加入过量的组织因子后，凝血酶原转化为凝血酶，导致血浆凝固所需的时间叫凝血酶原时间[13]。凝血酶原时间是反映血浆中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性的指标，也是临床抗凝治疗的重要监测指标[13]。本研究发现凝血酶原时间与冠状动脉病变Gensini积分有明显正相关性，相关系数r为0.269（P＜0.05），可能是由于血液凝固性发生改变加速动脉粥样硬化进程有关。

总之，本研究结果证实血脂分析及止凝血参数可以用于预测早发性冠脉粥样硬化患者的重要危险因素，为临床提供一定的指导价值。