韩芳 张复臣 马翠荣

摘要 根据疑似预防接种异常反应监测系统资料、疑似预防接种异常反应调查资料、预防接种相关资料、临床诊断治疗资料和尸检结果等资料进行分析研究。本病例的最终诊断为接种I+Ⅲ型脊灰减毒活疫苗偶合婴幼儿猝死综合征。要加强疑似预防接种异常反应病例与预防接种偶合症的监测、诊断、处理。应做好疫苗管理，严格按照预防接种规范要求，严格掌握疫苗接种禁忌证，以最大程度地减少疑似预防接种异常反应与偶合症的发生。关键词接种：偶合：猝死：调查：诊断

2016年菏泽市发生1例接种Ⅰ+Ⅲ型脊灰减毒疫苗偶合猝死的病例。为做好疑似预防接种异常反应病例与预防接种偶合症的监测、诊断、处理工作，现对该病例调查、诊断做一分析研究。

病历资料

受种者程某，男，2016年10月6日出生。该儿童为第2胎第1产。系剖宫产，体重3500g，外观无畸形。该儿童2016年10月28日曾在××区人民医院因病住院治疗。以“肺炎、先心病、喉软骨发育不良”收入院。入院后给予综合对症治疗。经治疗后好转于2016年1 1月10日出院。出院诊断：①新生儿肺炎；②先天性喉软骨发育不良；③先天性心脏病；④酸中毒；⑤高乳酸血症；⑥新生儿脐炎。该儿童无过敏史，无家族病史，无传染病史。预防接种史：已接种卡介苗、乙肝疫苗，无接种不良反应史。

病例发病及诊治情况：于2016年12月28日下午去××办事处预防接种门诊接种I+Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗。服苗3～4 min后，因该儿童哭闹，于15：40离开预防接种门诊。到家后因发现异常，即到菏泽市××医院就诊。菏泽市××医院病程记录为16：45到达市××医院急诊时，面色青紫、无自主呼吸、无心跳、大动脉触不到，瞳孔散大固定。即给予吸氧、气管插管、简易呼吸器辅助呼吸、心电监护，持续胸外按压，建立静脉通道。肾上腺素0.1 mg/4 min1次静脉推注。经抢救45min，仍无心跳及自主呼吸，宣告该儿童死亡。

受种者接种情况：该儿童符合2月龄口服第1剂脊髓灰质炎减毒活疫苗的免疫程序。预检人员询问目前是否发热、是否服用药物、是否腹泻、是否有其他疾病史，其家长予以否认。预防接种门诊医生在对其身体状况预检后，给予口服I+Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗。叮嘱了家长注意事项，因该儿童一直哭闹，3～4 min后，该儿童由其家长带离。接种的脊髓灰质炎减毒活疫苗的生产企业为北京天坛生物制品股份有限公司，批号为201604051，有效期为20180420。××区疾控中心同批次I+Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗全部下发到各个乡镇卫生院及城区办事处，其他无预防接种异常反应报告。接种单位和接种人员具有预防接种资质，接种的I+Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗质量合格，疫苗采购、供应及使用过程均符合有关规定。

尸体解剖情况：山东省×××医院于2017年1月3日10：00进行了尸检。病理解剖诊断：胸腺略增大，淋巴细胞丰富；双侧肾上腺明显萎缩，以髓質为重；肠系膜淋巴结17余枚，呈反应性增生；小肠及阑尾黏膜及浆膜层淋巴组织明显增生伴淋巴滤泡形成；心脏肥大，重69.5g（正常平均重30g左右），体积6×6×4.5Cm，室间隔厚1 cm，镜检部分心肌细胞肥大。符合胸腺淋巴体质。喉黏膜明显充血、水肿，少量慢性炎细胞浸润。甲苯胺篮染色显示肥大细胞无明显增多，少数呈脱颗粒现象。心血免疫球蛋白IgEl< 19 IU/mL，不符合过敏反应。双肺间质明显充血，可见灶性急慢性炎细胞浸润；肺泡部分塌陷，部分腔内含水肿液及吞噬细胞，部分呈过度充气状态。肝显著淤血，肝细胞呈广泛小泡性脂肪变性。重度脑水肿。腹腔内含粉红色浑浊、乳糜样腹水约20 mL。

诊断依据与结论：2017年3月30日市预防接种异常反应调查诊断专家组开展了调查诊断。根据该儿童病史、临床表现、尸检报告，以及国家、省有关预防接种异常反应处置规范，调查诊断专家组经综合分析做出调查诊断意见，该儿童死亡与其接种的脊髓灰质炎减毒活疫苗无关，不属于预防接种异常反应。归纳依据如下。①本次使用的脊髓灰质炎减毒活疫苗属于一类疫苗，政府统一采购，逐级供应，冷链保存，疫苗具有合格证明，接种单位和接种人员具有预防接种资质，可排除疫苗质量事故及预防接种事故。②该儿童出生后曾因“a.新生儿肺炎；b.先天性喉软骨发育不良；c.先天性心脏病；d.酸中毒；e.高乳酸血症；f.新生儿脐炎”住院治疗，表明其身体健康方面的基础较差，特别是患有严重的先天性心脏病和新生儿肺炎。③该儿童尸检报告证实其符合胸腺淋巴体质，患有先天性心脏病。④该儿童尸检报告证实其不符合过敏反应。⑤该儿童尸检报告证实其有肺部和其他脏器的病理改变。

讨论

20世纪60年代以来，我国已广泛使用OPV，它的反应性与安全性与世界各国报道一致，是轻微与安全的，接种异常反应发生率比较低，未见接种脊灰减毒活疫苗直接导致死亡的报道。本病例的最终诊断为接种I+Ⅲ型脊灰减毒活疫苗偶合婴幼儿猝死综合征，与接种的I+Ⅲ型脊灰减毒活疫苗无关。在预防接种工作中，接种偶合症很难避免。监测资料证实预防接种后死亡病例中偶合症是主要原因。河南省2010-2011年疑似预防接种异常反应7例死亡病例均为偶合症[1]。因此应进一步加强疑似预防接种异常反应的监测、诊断与处理，是预防接种面临的一项紧迫任务。

对接种疫苗后死亡的病例，一定做好尸检与病理解剖，以找到死亡的真正原因。本例尸检结果排除了过敏反应，高度怀疑为某种原因导致窒息而死亡。

李玲等、刘敬等对国内外婴幼儿猝死综合征的病因、发病特点、危险因素、致病机制等进行了综述，美国每年约6 000名婴儿发生猝死综合征，有许多危险因素与机制可造成或诱发婴儿猝死综合征[2，3]。本病例的住院纪录和尸检报告证实该儿童为胸腺淋巴体质，患有先天性心脏病、高乳酸血症、喉软骨发育不良等多种疾病，是造成其猝死的重要原因。有不少文献报告胸腺淋巴体质是导致猝死的重要原因[4]。先天性心脏病是发生猝死的常见原因。为做好预防接种工作，预防接种单位应做好疫苗管理，严格按照预防接种规范要求，仔细地询问病史和预检查身体，有必要时建议到医院进行仔细检查，严格掌握疫苗接种禁忌证，以最大程度地减少疑似预防接种异常反应与偶合症的发生，以保护受种者的身心健康，维护疫苗受种者和接种者的权益[5，6]。

参考文献

[1]王长双，路明霞，张肖肖.河南省2010-2011年疑似预防接种异常反应死亡病例分析[J].当代医学，2014，20（7）： 162-164.

[2]李玲，黄光照，沈忆文，等.婴儿猝死征的法医学鉴定.法医学杂志，2008，24（5）：361-364.

[3]刘敏，陈自励.婴儿猝死综合征[J].中国当代儿科杂志，2007，19（1）：85-89.

[4]张雪，张东彦.兰蓓，等.胸腺淋巴体质患儿接种疫苗诱发死亡报告1例及国内外同类病例报告分析[J].首都医科大学学报，2011，32（5）：704-709.

[5]马敬仓，杨传欣，刘景顺.接种乙型肝炎疫苗偶合婴幼儿猝死综合征1例[J].中国实用

医药，2015，10（2）：179-180.

[6]谢广中.预防接种与偶合症[J].上海预防医学.2008，20（5）：260-262.