于会永，李 惟，徐 宏

（1.商丘普济法医临床司法鉴定所，河南 商丘 476600；2.福建闽中司法鉴定所，福建 莆田 351100）

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）在创伤患者中较为多见，交通事故和人身损害案件长期卧床的骨折患者中高发。形成深静脉血栓的原因复杂，多因一果。该疾病常常以伤病关系不明确，不予伤残鉴定和伤情评定[1]。本文通过分析深静脉血栓的形成因素，引用国内外深静脉血栓形成的危险因素评分量表，应用于法医临床学中深静脉血栓伤病关系的认定。

1 深静脉血栓形成因素

深静脉血栓是指血液在深静脉内不正常凝结，阻塞静脉管腔引起静脉血液回流障碍的疾病。形成下肢深静脉血栓的机制是由创伤、手术应激引起血小板反应性改变，血液呈高凝态。加之创伤或术后需较长时间卧床，下肢静脉血回流变缓，静脉瓣窦内形成涡流，激活内源性凝血系统，并使血小板从血流中轴流动（轴流）移向内膜（边流），促使血栓形成。引起静脉血栓的三大危险因素包括[1]：（1）血管内壁损伤，如手术、创伤、骨折、挤压、感染等；（2）血流缓慢，如久坐、久卧、房颤、中风或心肌梗死史、妊娠、肥胖等；（3）血液高凝状态，如创伤、手术、分娩、药物、肿瘤、吸烟、遗传等。笔者通过总结国内外研究深静脉血栓形成的危险因素[2-6]，结合法医临床学分析伤病关系的需要，将血栓形成因素分为自身因素、创伤因素和医源性因素（表 1）。

表1 深静脉血栓形成危险因素及其评分表

2 危险因素评分

深静脉血栓的风险评估对该疾病的预防和治疗措施有非常重要的作用，因此，临床上对于该病的风险评估量表较多，主要分为团体风险和个人风险评估。个人风险评估更适用于法医临床学对个体深静脉血栓形成风险的评价。国外的个人风险评估主要有 Caprini评分、Wells评分、Padua评分、Autar评分、RAP评分、JFK评分等[7]。国内有青海红十字医院深静脉血栓危险因素评分[8]。各类评分均采用赋值法，将不同的危险因素赋予不同的分值，再对分值进行汇总后给予风险程度的判定。Caprini评分[9]与国内青海红十字医院的赋值和评价方式类似，将危险因素根据不同的危险等级赋予1～5分（低危0～1分，中危2分，高危3～4分，极高危5分）。2013年，创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识提倡使用RAP评分量表[6]，该量表将危险因素分为年龄、潜在病情、医源性因素、创伤因素四个子模块，各风险因素根据风险程度赋予2～4分。潜在病情与年龄均为自身因素，模块分类可与本研究划定的血栓形成因素对应。依据Caprini评分、RAP评分，结合国内青海红十字医院深静脉血栓危险因素评分，将危险因素赋予1～4分。Caprini量表中的低危因素赋值1分，中危因素2分，高危因素3分，极高危因素4分。RAP评分量表危险因素赋值2～4分，肥胖和年龄（0～60岁）因素在该量表中均赋值2分，但是这两个因素在其他两个量表里赋值均为1分，且年龄区间在41～60岁。因年龄≥40岁是创伤患者形成深静脉血栓的特征之一[2]，所以年龄＜40岁赋值1分，年龄40～60岁赋值2分。肥胖因素采用青海红十字医院深静脉血栓危险因素评分和Caprini评分，赋值1分。通过上述评分原则，综合3个量表后的评分表如表1所示。

3 评分与划分依据

临床医学上，应用深静脉血栓评分量表的目的是通过评分可以很好地发现患者发生深静脉血栓的风险，及时给予合理的预防措施，防止血栓的发生。评分量表应用在法医临床学上，其主要目的是判断创伤、医源性和自身因素之间的权重关系。从表1的评分项目来看，自身因素的项目内容较多，且分值分布主要以2～3分为主。另外，自身因素的真实性无法明确，当事人以赔偿需要，会隐瞒、编造事实。因此，在当事人提供鉴定材料的同时，还需对当事人自身因素量表的内容进行询问、调查和斟酌。创伤因素导致的骨折、血管损伤和挤压伤得分较高，通常为深静脉血栓发生的主导因素。医源性因素多为治疗需要，不可避免，如无明显的医疗过错，应将创伤因素和医源性因素同时作为深静脉血栓形成的主导因素。

当医疗因素考虑为治疗需要时，深静脉血栓成因的评价机制主要有：（1）创伤因素与医源性因素评分之和大于自身因素评分时，创伤起主导作用。此时，无论是伤残鉴定，还是伤情评定，均应认为创伤是导致深静脉血栓的根本原因。（2）两者评分相等，创伤与自身因素为同等作用。伤残鉴定时，在给予合理的伤残等级基础上，应写明伤病关系属于同等作用。伤情评定时，依据从轻原则，降级评定。（3）创伤因素与医源性因素评分之和小于自身因素评分时，创伤作用较小。伤残鉴定评定伤残等级外还需写明伤病关系。伤情评定不予认定，只写明伤病关系。

然而，医源性因素中，患者不配合院方的预防措施也时常可见，尤其是长期卧床和石膏内固定在位患者不能遵医嘱进行康复治疗。如确定系患者自身原因导致的医源性损伤，此类评分应累加到自身因素。另外，有明显医疗过错时，如创伤后使用了大剂量的抗凝药而未进行血凝监测导致血栓产生，应将医疗过错单独作为因素与其他因素进行评估，依据分值大小和比例，划分各个因素的参与程度。

4 伤残评定时机和方法

深静脉血栓所致的并发症，一方面是静脉管腔的堵塞引起瓣膜功能及静脉血回流障碍，导致下肢肿胀、静脉曲张、疼痛、皮肤色素沉着等血栓后综合征；另一方面，栓子脱落可导致致命的肺栓塞[10-11]。血栓后综合征发病的时间跨度较广，从伤后1个月至21年不等[12]，通常2年内发病[13]。当深静脉血栓发展到血栓后综合征时，血栓的机化和瓣膜的破坏已基本完成，评定前需经血管超声或血管造影检查后证实，达到临床稳定[14]。因此，伤后血栓综合征发病治疗3个月以上达稳定期或伤后2年为最佳的评残时机。

法医临床学上，深静脉血栓引起的并发症所致的人体损害在伤残鉴定和伤情评定中均有相关的报道。伤残评定的方式主要有：（1）依据静脉堵塞的程度评定伤残等级[15]；（2）依据踝部的肿胀程度评定伤残等级[1]；（3）根据国际指南中血栓后综合征的评分进行伤残评定[14]。另外，新发布的《人体损伤致残程度分级》中肢体重要血管循环障碍影响功能即可评定十级伤残[16]。无论以何种方式进行评定，都需要有明确的损伤基础，以及有外因主导深静脉血栓形成的风险因素。

5 案例应用与评估

黄某，男，56岁，身高 165cm，体质量 56 kg，因交通事故致左下肢胫腓骨中段骨折，肺挫伤。入院后行骨折闭合复位，术后予以抬高患肢，改善血液循环治疗。伤后1个月，自左大腿至左足背肿胀明显，皮肤紧绷，左下肢局部皮温稍高，无浅表静脉曲张。多普勒超声血流探测仪检查提示左侧股总静脉、股深静脉（近心段）、股浅静脉（近心段）、腘静脉内血栓形成。医院予以患肢抬高、溶栓治疗。伤后3个月，左下肢仍感疼痛，浮肿，诊断为左髂静脉及下肢深静脉血栓形成（全肢型）。

被鉴定人否认有高血压、冠心病、肿瘤及血凝异常等疾病，体质量在标准范围内，伤后医院诊断基本符合医疗常规。依据静脉血栓危险因素评分表，自身因素中年龄2分，创伤因素中下肢骨折4分、血管破裂3分、胸部损伤2分，医源性因素中手术2分、卧床2分。综合各类评分：自身因素2分，创伤因素与医源性因素之和13分，自身因素评分占比仅为13%。创伤因素和医源性因素是形成深静脉血栓的主导因素，自身因素仅为轻微作用。因此，交通事故和深静脉血栓存在直接因果关系，依据肢体重要血管循环障碍影响功能评定伤残等级。

在法医临床学实践中，致伤的方式、类型、程度多种多样，评分法中的项目无法一一列举。但是，通过参照损伤的类型合理赋值，依旧可以进行伤病关系的判断。然而，评分的原则、分值的设置、项目分类的合理性和科学性，还需要结合案件实例，对深静脉血栓的病例进行科学汇总和分析，不断检验和修正评分数据。