胡雪，吴庚香，穆杨，杨菁

(武汉大学人民医院生殖医学中心 湖北省辅助生殖与胚胎发育医学临床研究中心，武汉 430060)

异位妊娠(ectopic pregnancy，EP)指受精卵在子宫体腔以外着床，是妇产科常见的急腹症。辅助生殖技术(ART)为不孕患者解决妊娠难题的同时，其并发症也不容忽视，EP是ART常见并发症之一，ART中EP的发生率高达2.1%～11.0%，是自然妊娠发生EP 的1～5倍[1]。世界上报道的第一例IVF-ET的妊娠结局即是EP[2]。本研究回顾性分析武汉大学人民医院生殖医学中心IVF治疗中新鲜周期移植后发生EP的89例临床资料，探究新鲜周期中EP发生的相关因素，为降低 IVF 新鲜周期发生EP提供临床依据。

一、资料与方法

1.研究对象：选择2013年1月至2016年6月在武汉大学人民医院生殖医学中心行IVF/ICSI-ET治疗新鲜周期移植并获临床妊娠患者2 543例，收集其中结局为异位妊娠的89例患者的临床资料进行回顾性分析，其中宫内宫外同时妊娠5例。同时随机抽取同一时期在我中心行IVF/ICSI-ET助孕获宫内妊娠并分娩的患者326例作为对照组。EP组中8例患者行保守治疗，余81例均行腹腔镜手术，确诊为输卵管妊娠经患者知情同意后切除患侧输卵管。5例宫内宫外同时妊娠患者，其中1例腹腔镜术后宫内妊娠流产，另外4例腹腔镜术后宫内妊娠均妊娠至足月分娩。

2.治疗方案：根据患者病史综合考虑采用不同控制性促排卵(COH)方案，短方案从月经周期第2天开始、长方案从上月月经周期第21天开始皮下注射促性腺激素释放激素激动剂方案(GnRH-a)0.1 mg(达必佳，博福-益普生，法国)。月经周期第5天开始加用促性腺激素(Gn)(HMG：安徽新力药业；丽申宝：IBSA，瑞士；果纳芬：默克雪兰诺，意大利)。Gn的量根据患者卵巢功能情况予以150～300 U/d，动态观察血清雌二醇(E2)值及卵泡发育情况，直至有2个卵泡直径≥17 mm或1个卵泡直径≥18 mm，当晚肌肉注射HCG 7 000～10 000 U，34～36 h后，在B超引导下经阴道取卵。取卵后常规IVF或ICSI受精，体外培养3 d，选择较好的胚胎移植，移植胚胎数目≤3 枚，移植液均为 20 μl。胚胎移植过程在腹部B超监测下进行。ET后每日肌肉注射黄体酮(广州白云山明兴制药)80 mg至ET后12 d，若血清β-HCG>10 mU/ml者诊断为生化妊娠，继续给予黄体支持，ET后30 d行阴道B超检查，宫腔内有孕囊及胎心搏动者诊断为临床宫内妊娠；若在宫外有孕囊者诊断为EP；宫内外均发现有孕囊诊断为宫内宫外同时妊娠。

异位妊娠未发生破裂无明显内出血，妊娠囊直径≤4 cm及血HCG≤2 000 U/L，采用保守治疗，肌肉注射甲氨蝶呤(MTX江苏恒瑞制药)0.4 mg/(kg·d)，治疗期间严密监测B超和血HCG。参照第八版妇产科学相关诊疗规范。

3.观察指标：统计EP组和宫内妊娠组所有患者的年龄、不育年限、既往妊娠史、基础FSH水平、不育原因、促排卵方案、Gn总量、Gn天数、HCG日E2值、获卵数、助孕方式、胚胎移植数、ET后12 d血HCG值，对这些指标进行统计学分析。

二、结果

1.异位妊娠发生情况分析：本研究观察的2 543例患者中，出现EP的有89例，EP发生率为3.5%，EP组中8例经保守治疗后HCG降至正常后出院，其余81例均行腹腔镜手术，确诊为输卵管妊娠，切除患侧输卵管。5例宫内宫外同时妊娠患者，发生率为0.2%，其中1例患者腹腔镜术后宫内妊娠流产，另外4例宫内妊娠均妊娠至足月分娩。

2.两组患者一般情况比较：统计结果表明，两组患者在年龄、不育年限、既往病史、不育原因等均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

3.两组患者治疗情况比较：统计结果显示，EP组与宫内妊娠组促排卵方案、助孕方式、移植胚胎数均没有明显差异(P>0.05)；与宫内妊娠组相比，EP组Gn总量、Gn天数、HCG日E2值、移植后12 d血HCG值均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，而EP组获卵数却多于宫内妊娠组，但差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表1 两组患者一般情况比较[(-±s)，n(%)]

表2 两组患者IVF治疗情况比较[(-±s)，n(%)]

注：与宫内妊娠组比较，*P<0.05

三、讨论

在所有妊娠中EP的发生率为1%～2%，而ART中EP发生率为1%～5%，明显高于自然妊娠，特别是在IVF-ET周期，异位妊娠的发生率高达2%～11%[3]。本研究中，3年内IVF-ET后EP发生率为3.5%(89/2 543)，在报道所列范围内。大量研究对ART后EP发生的危险因素进行了探讨，包括输卵管因素、受精方式、胚胎冷冻、移植时间等，但其发生机制仍不清楚。本研究对EP组和宫内妊娠组两组患者的一般情况及IVF治疗情况进行了分析，仅探究新鲜周期中EP发生的相关因素。

Clayton等[4]研究表明，与因男性因素行ART助孕治疗的患者相比，因女性因素(包括输卵管因素、子宫因素、子宫内膜异位症、卵巢储备功能下降、免疫因素不孕、不明原因不孕)行ART的患者EP发生率均要升高，强调了ART种类、患者生殖特征、移植胚胎潜能与EP发生有关，即因输卵管结扎或选择ICSI的患者可降低EP发生率，而移植3枚或以上胚胎的患者会增加EP发生率。Li等[5]分析上海5家医院共2 411例EP患者及2 416例的临床资料发现EP的风险因素包括前次EP史、不孕史、附件手术史、宫内节育器使用史。而本研究中，患者不育年限、不育原因、既往妊娠史等一般情况在EP组和宫内妊娠组间无明显差异，并且IVF和ICSI对EP的发生也没有影响，与上述研究结果不同，可能与本研究仅选取本中心临床数据、样本量较少、人种差异等有关，且研究重点在新鲜周期，不包含冻融周期。

正常情况下，输卵管的蠕动运输功能和分泌的分子会阻碍胚胎在输卵管部位的正常着床，因此在自然妊娠中EP发生的主要原因可能为输卵管功能障碍，其不能很好地将胚胎运送至子宫腔内，导致胚胎在输卵管着床。而IVF中胚胎不通过输卵管运输，因此阻碍胚胎在子宫内着床的因素可能会引起EP的发生。IVF-ET的胚胎发育与子宫内膜的不同步，可能会导致胚胎进入宫腔后继续游走至输卵管而着床发生EP。Revel等[6]发现ART后EP患者输卵管着床部位的上皮细胞钙黏蛋白的表达水平要明显高于自然妊娠EP者，并且该分子表达在滋养层细胞，推测EP发生与胚胎自身有关。尽管IVF技术发展日趋成熟，但体内精卵结合、胚胎发育是极其复杂的过程，体外环境是无法完全与体内相同的，这在一定程度影响IVF胚胎发育[7]，可能与ART后EP发生率高有关。并且IVF过程中外源性Gn的应用改变了人体内的激素水平，进而影响子宫内膜、输卵管以及胚胎三者之间的相互作用[8]。本研究中EP组Gn总量、天数和HCG日E2值三者均显著低于宫内妊娠组，表明有可能因EP引起体内激素水平变化，这与上述研究结果一致。虽然EP组获卵数多于宫内妊娠组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

Londra等[9]认为，在IVF新鲜周期中，接受供卵患者EP发生率较COH者明显降低，但接受供卵患者若患有子宫内膜异位症，EP发生率会明显升高；COH患者冻融周期EP发生率较新鲜周期明显降低，然而接受供卵患者，新鲜周期和冻融周期EP发生率无差异。而在Decleer等[10]的回顾性队列研究中，发现IVF新鲜周期和冻融周期EP发生率无显著性差异。IVF中COH过程会改变子宫微环境，影响胚胎着床并导致异常胚胎着床，冻融周期和供卵患者，均不涉及COH，故EP发生率较低。并且在冻融周期，第6天胚胎移植发生EP的风险显著低于第3天和第5天的胚胎移植[11]。李明昭等[12]对不同受精方式和移植时间进行了综合性研究，发现受精方式对EP发生的影响不确定，而冻融周期囊胚移植EP的发生率显著低于新鲜周期胚胎移植和冻融周期卵裂期胚胎移植。

自然妊娠中宫内宫外同时妊娠的发生率约为1/30 000，而ART中可高达0.8%[13]。本研究中为0.2%，虽然低于文献报道，但仍远高于自然妊娠的发生率。宫内宫外妊娠发生自然流产的概率是仅宫内妊娠的2倍，且以人工流产终止妊娠的几率是宫内妊娠的10倍，当妊娠进展至晚期，围产期结局在宫内宫外妊娠和仅宫内妊娠组间无明显差异[14]。宫内宫外同时妊娠易被误诊漏诊，早发现早诊断对治疗尤其重要。本研究中5例宫内宫外妊娠患者，明确诊断后均行腹腔镜手术，其中1例患者腹腔镜术后宫内妊娠流产，另外4例宫内妊娠均妊娠至足月分娩，结局相对较好。

ART是治疗不孕不育症患者最有效措施，随着不孕不育患者增多及年轻化趋势，ART技术也越来越成熟，但存在的问题也更显著更难攻克，异位妊娠即是问题之一，但有研究[15]指出随着ART的改进与发展，其造成EP高风险或许会呈现逐渐降低趋势，这为临床工作者带来了希望和期待，但现今而言仍应引起我们高度重视。ART后EP发生的机制以及影响因素非常复杂，至今尚未清楚，大量研究表明其与输卵管因素、胚胎冷冻、COH激素使用等有关。本研究仅对新鲜周期胚胎移植后EP发生相关因素进行了单中心回顾性研究，因此研究结果具有片面性，仍需要大量临床资料进行更深入研究才能得出更全面更有说服力的结论，为临床减少EP发生提供可靠的证据。