张庆元，马晓婷

(山东临沂市妇女儿童医院，临沂 276000)

深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是一种在外科手术中比较常见的并发症，是由于血液在深静脉内不正常凝结从而导致静脉血回流障碍的疾病[1]。DVT的发生过程中，静脉壁受到损伤、血液流速减缓以及高凝状态起到重要作用。妇科肿瘤由于其女性盆腔血管结构的特殊性等，其DVT的发生率较高，据报道在10%～38%[2]，深静脉血栓脱落导致的肺静脉栓塞是导致妇科恶性肿瘤患者术后死亡的主要原因[3]。因此对于妇科肿瘤术后DVT的发生应引起高度的重视。本文就妇科肿瘤术后DVT发生的因素及影响进行分析探讨。

资料和方法

一、研究对象

回顾性分析从2015年6月至2016年6月在我院接受妇科肿瘤切除术的患者资料。

纳入标准：术前查血常规、凝血功能、肝功、肾功、血糖正常，四肢血管彩超无异常。

排除标准：近期有抗凝、手术史；术前证实发生DVT。

共纳入182名患者，其中18例术后发生DVT。

二、方法

1.DVT诊断：患者表现为不同程度的患肢肿胀、疼痛、压痛，部分表现为Homans征(患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛)和Neuhof征(压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛)阳性，均经D-二聚体检测、超声、CT或MRI 进行明确诊断。

DVT超声表现：静脉管腔无回声，压迫静脉，管壁无压瘪，血栓处无血流信号，管径明显扩张；DVT的CT、MRI表现：管腔部分或完全性充盈缺损，周围或围有环状血流信号。

2.DVT的治疗：所有的血栓患者均接受保守治疗。绝对卧床制动14 d，期间保持患肢抬高30°，避免任何操作以防血栓脱落形成肺栓塞。同时开始抗凝药物治疗。抗凝药物为低分子肝素联合华法林。华法林起始剂量为每日口服5 mg，低分子肝素钙注射液5 000 IU皮下注射。联合用药3 d后监测血国际标准化比值(INR)，当INR稳定在2.0～3.0之间时，停用低分子肝素，调整华法林用量，连续抗凝治疗3个月。定期监测INR值。所有患者治疗有效，无一例肺栓塞发生。

3.观察指标：对各组患者的年龄、心血管疾病史、体重、血栓史、手术时间、血小板计数、肿瘤的性质以及术后止血药的使用情况进行统计。

三、统计学方法

所有数据应用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析。计数资料用例数、百分比描述，计数资料采用χ2检验；深静脉血栓的风险因素分析采用Logistic回归模型进行预测。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者一般资料

共纳入了2015年6月至2016年6月于我院就诊的妇科肿瘤患者182名，年龄25～73岁。其中，CIN Ⅲ级23例、子宫肌瘤95例、宫颈癌10例、侵蚀性葡萄胎4例、卵巢良性肿瘤45例、卵巢癌5例。

18名患者术后发生DVT，发生率为9.89%。其中，腘静脉栓塞5例、股静脉栓塞10例、髂静脉栓塞3例。栓塞发生时间为术后5～14 d。18名血栓患者经过严格抗凝治疗后，均无肺动脉栓塞及栓后综合征的发生。

二、发生DVT的单因素分析

结果显示，妇科肿瘤术后DVT的发生与患者的年龄、心血管疾病史、体重、血栓史、手术时间、血小板计数、肿瘤的性质以及术后使用的止血药等多个方面都有着一定的联系，患者年龄≥50岁、体重指数(BMI)≥21 kg/m2、以往有心血管疾病或者血栓病史、手术时间>1 h、血小板计数>300×109/L、术后使用止血药以及肿瘤性质为恶性，都会使得深静脉血栓的发生几率增高(P<0.05)；但是DVT的发生与疾病类型无明显关联(P>0.05)(表1)。

表1 妇科肿瘤术后深静脉血栓单因素分析[n(%)]

三、患者术后DVT发生的多因素分析

通过Logistic回归模型对可能发生术后深静脉血栓的高危因素进行预测，将年龄、心血管疾病史、血小板计数、BMI、血栓史，肿瘤性质、术后止血药的应用纳入多因素分析模型，发现年龄≥50岁、BMI≥21.0 kg/m2、既往有心血管疾病史、血栓病史、血小板计数>300×109/L、手术时间>1 h、恶性肿瘤、术后止血药的使用容易发生术后深静脉血栓，均为独立的危险影响因素(表2)。

表2 患者发生深静脉血栓的多因素分析

讨 论

妇科肿瘤患者术后DVT发生率较高[4]，经常发作于手术后3～15 d之间，症状一般为疼痛以及肿胀，随着病情的严重甚至会出现组织缺血坏死或者是发生肺栓塞，严重威胁着患者的生命[5]。这是由妇科肿瘤患者的特殊性决定的[6-7]：(1)解剖因素：妇科患者盆腔静脉密集，相互吻合成丛，血流缓慢，静脉管壁薄，缺乏静脉瓣[8]；(2)肿瘤因素：肿瘤细胞可以分泌促凝因子以及纤溶抑制蛋白，促进血液高凝状态[9-10]；(3)手术因素：现在腹腔镜手术占妇科手术比例明显增高，气腹导致静脉压迫，静脉回流受阻，血流缓慢，同时妇科手术较多膀胱截石位，下肢静脉回流受到影响，增加静脉血栓发生风险。因此对于妇科肿瘤患者应加强管理，及时识别高危患者，做好DVT发生的防控工作。

本次研究主要对妇科肿瘤术后DVT发生原因进行分析。结果发现，心血管疾病史、年龄、血栓史、BMI、血小板计数、肿瘤性质、手术时间以及术后止血药的应用均与DVT的发生有一定的联系，但是疾病类型和发病之间并无明显联系。患者年龄在50 岁以上、体重指数在21 kg/m2以上、以往有心血管疾病或者是血栓病史、手术时间超过1 h、血小板计数大于300×109/L、术后使用止血药以及肿瘤性质为恶性，都会使得深静脉血栓的发生几率有所增高(P<0.05)。

如果手术前患有高血压或者是糖尿病之类的疾病会增加发生DVT 的风险，尤其是既往有心血管病史或者血栓病史者。患者年龄越大，发生组织器官机能退化现象的几率就越大，血液循环过程中其成分和流动力学都会发生一定的变化，血液会出现高凝慢流状态，这样就很容易形成血栓；另外，随着年龄的增长，本来就出现了一定程度的血管硬化，这也增大了患深静脉血栓的风险[11]。

多个研究表明体重指数是DVT的独立影响因素，提示对于肥胖患者择期手术者可术前通过控制饮食、加强锻炼等改善预后[12-13]，但最佳分界点并不一致，在姜侃等[12]的报道中，体重指数>30 kg/m2者血栓风险明显增加，而本研究与周其印等[13]的研究结果相近，最佳分界点为21.75 kg/m2。

血小板在凝血过程中起到重要作用，本研究显示血小板计数>300×109/L者发生血栓的风险明显增加。如果肿瘤为恶性的话，患者机体处于高凝状态，纤维蛋白原、凝血因子、纤维蛋白降解产物及血小板明显升高，同时肿瘤细胞自身有促凝机制、与凝血细胞相互作用以及恶性肿瘤的相关治疗都是导致术后DVT发生的因素，在同样应激及血管内皮细胞损伤条件下更容易发生血栓[14]。

本研究显示，手术时间是影响DVT形成的独立危险因素，手术时间越长就越容易发生DVT。据统计显示，手术时间在1 h以上的患者比1 h之内的患者患深静脉血栓的风险提高了4.15倍[15]。在妇科手术过程中多采用膀胱截石位，下肢制动、局部组织压迫导致静脉血流缓慢，手术操作导致的创面出血从而导致凝血成分丢失，另外手术过程中机体处于应激状态，长时间的手术操作增加术后DVT的发生风险[16]。微创手术在妇科手术的广泛应用，使手术明显缩短，但同时存在的气腹对下肢静脉的压迫增加了血栓的风险，应当进一步研究是否微创手术为DVT的高危因素。

术后止血药的使用是否为DVT的高危因素目前仍意见不一。本研究支持其为术后DVT发生的独立危险因素，在Qi等[17]的研究中也证实了这一点，但有文献存在相反观点[18]，可能跟不同止血药作用机制不同相关，需要进一步细致研究。

DVT在妇科肿瘤切除术后的诊断仍存在一定的难度，医生往往都是根据患者的临床表现症状来进行判断，难免会出现一定的错误。多普勒超声对其进行辅助诊断提高了诊出率[19]。近年来越来越多的学者重视到这一问题，也在不断加大对其的研究力度。采用皮下注射低分子肝素钙并鼓励患者积极下床适当活动可以有效提升治疗效果，也可以将其作为一种主要预防措施[20]。

本次研究存在一定的缺陷：纳入研究的患者人数不够多，统计分析可能会存在一定程度的偏倚；另外也未对术前、术中以及术后的相关预防措施进行详细的探讨。但我们的结果提示，在进行手术的过程中，医生应该尽可能轻柔地实施手术，尽可能避免出现对血管内膜或组织的损伤，同时还应该对患者脱水现象进行及时的纠正，确保患者体内电解质的平衡[21]。

总而言之，妇科肿瘤切除术后较易发生DVT，如果患者年龄在50 岁以上、BMI在21 kg/m2以上、血小板超出了300×109/L、以往有血栓病史、肿瘤为恶性、手术时间超过1 h、以及术后使用了止血药物，都会增加深静脉血栓的发生几率，临床上应该对这些高危因素进行一定的预防和控制。