郝翊，徐野，李建华，魏岩，白杨

(北京市陆军总医院医学生殖中心，北京 100700)

影响冻融胚胎移植(FET)成功与否的因素主要有胚胎质量和子宫内膜容受性等，因此如何提高子宫内膜容受性成为众多学者关注的热点[1-2]。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)可以通过抑制促性腺激素的分泌来抑制卵巢功能，GnRH-a降调节后再给予雌孕激素行人工周期FET，不仅可以避免卵巢自发排卵而降低周期取消率，并且能够缩小盆腔潜在的子宫内膜异位病灶，也可使子宫内膜更易接受外源性激素的调控，从而改善子宫内膜容受性[3-7 ]。本研究是对FET周期反复种植失败的患者进行黄体期GnRH-a降调节预处理，探讨黄体期降调节联合人工周期方案对FET子宫内膜容受性及临床结局的改善作用。

资料与方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2015年5月至2017年5月期间在本中心行FET助孕治疗，且冻融胚胎反复移植失败的患者的临床资料。纳入标准：反复种植失败患者(既往冻融胚胎种植次数≥2次，且每次移植胚胎数均为2～3枚，结果均失败者)[8]；年龄≤40岁；基础FSH≤12 U/L；非赠卵周期。排除标准：输卵管积水，宫腔形态异常者，染色体异常及内分泌疾病如甲状腺功能异常、高泌乳素血症和糖尿病等。

共纳入207例患者，按子宫内膜准备方案中是否进行GnRH-a降调节预处理分为降调节组和非降调节组。

二、诊疗回顾

1.子宫内膜准备方案：(1)A组(非降调节组，118例)：于月经第3天开始口服芬吗通白片(含雌二醇1 mg/片，雅培，荷兰)，起始剂量2片/d，连用6 d后B超观察子宫内膜生长情况，依据患者内膜情况给予适当添加补佳乐(戊酸雌二醇片，1 mg/片，拜耳，德国)，最大剂量6 mg/d；当超声提示子宫内膜厚度达到≥8 mm时，肌肉注射黄体酮(浙江仙琚制药)20 mg/d，同时口服达芙通(地屈孕酮片，Solvay，荷兰)40 mg/d进行内膜转化，4 d后行FET。(2) B组(降调节组，89例)：于月经周期第5天口服避孕药优思明(拜耳，德国)，1片/d×21 d，服药第15天即月经第19天给予GnRH-a(贝依，3.75 mg/支，上海丽珠制药)3.75 mg皮下注射，待再次行经第2～3天检查激素及超声，若达到垂体降调节标准(即雌二醇E2<183.5 pmol/L卵泡刺激素FSH<5 U/L，黄体生成素LH<5 U/L，子宫内膜厚度<5 mm，未见直径>10 mm卵泡)，则采用HRT方案准备内膜(具体同上)；若未达降调节标准，则注射第一支GnRH-a后的第28天给予第二支GnRH-a 3.75 mg皮下注射，再待14～20 d后启动HRT方案准备内膜(具体同上)。从降调节组(B组)选取46例患者进行自身对照研究，其前次周期使用方案与A组方案相同。

2.子宫内膜血流观察：阴道超声检测移植前日的子宫内膜下血流分布。所有观察均为同一操作者执行，且均在同一时间检测(8 am～12 am)。

3.胚胎获取、解冻及移植：参照文献方法[9]制定促排卵方案，包括常规长方案、短方案、微刺激方案及自然周期方案，采用常规玻璃化冷冻方案进行胚胎的冷冻、解冻及复苏。所有患者均移植D3冻融优质胚胎，胚胎评分按Peter评分方法进行[10]，1、2级胚胎为优质胚胎。

三、观察指标

主要观察指标为患者一般资料、内膜状况(包括厚度及血流分型)、临床妊娠率、早期流产率、异位妊娠率。

孕6周超声可见宫腔内有孕囊及胎心搏动者判定为临床妊娠；临床妊娠<12周发生自然流产或胚胎停育者判定为早期流产；根据子宫内膜下静脉血流峰值PSV进行分型，即PSV绝对值>5者定义为A型，2≤PSV绝对值≤5者为B型，PSV绝对值<2者定义为C型。

四、统计学方法

结 果

一、患者一般资料

A、B两组患者的平均年龄、不孕年限、基础性激素水平、移植胚胎数和优质胚胎率均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 两种内膜准备方案患者的一般情况及妊娠结局比较 [(-±s)]

注：优质胚率=优质胚胎数/移植胚胎数×100%

二、内膜准备方案结果参数

两组患者在孕酮日的子宫内膜厚度、血清E2、P水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但降调节组(B组)在孕酮日的子宫内膜A型血流者比例高于非降调节组(A组)，而孕酮日LH 水平显著低于非降调节组(A组)，差异均有统计学意义(P<0.05)；并且，非降调节组(A组)患者中发生卵泡发育者有9例(7.63%)，而降调节组未发现卵泡发育者(表2)。

表2 两种内膜准备方案患者孕酮日内膜情况及激素水平比较[(-±s)，n(%)]

注：与A组比较，*P<0.05

三、 临床结局

A、B两组患者的早期流产率和异位妊娠率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而降调节组(B组)的临床妊娠率显著高于非降调节组(A组)(P<0.05)(表3)。

表3 两种内膜准备方案患者的临床结局比较[n(%)]

注：与A组比较，*P<0.05

四、B组(降调节组)自身配对比较

从降调节组患者中选取前次周期采用单纯HRT方案但移植失败的46例患者资料，进行前后两次周期的自身对照分析。以前次单纯HRT方案作为B1组(前方案组)，本次使用降调节方案作为B2组(后方案组)。结果显示，此46例降调节组患者的前、后2次FET周期胚胎移植数、优质胚胎率以及孕酮日子宫内膜厚度比较均无统计学差异(P>0.05)，但后方案组(B2组)子宫内膜A型血流者比例显著高于前方案组(P<0.05)(表4)。并且，B2组有26例临床妊娠，妊娠率达到56.52%。

表4 降调节组患者自身对照比较 [(-±s)，n(%)]

注：与B1组比较，*P<0.05

讨 论

GnRH-a不仅可以通过降调节下丘脑-垂体-卵巢轴来发挥间接作用，还通过直接作用于子宫内膜使其分泌GnRH-1和GnRH-2量增加，结合子宫内膜的GnRH受体而提高子宫内膜容受性。GnRH-a主要是通过以下几方面的作用来提高内膜容受性：

1.降低雌激素：雌激素是影响内膜容受性的关键性因素[11]，HRT过程中使用外源性的雌激素可以对下丘脑-垂体-卵巢轴产生正反馈作用，诱发早发LH峰，这种高水平LH会干扰子宫内膜微环境，使子宫内膜容受性降低而影响胚胎着床[12 ]。并且，外源性雌激素用药期间也无法保证垂体被完全抑制，有时仍可以出现优势卵泡。本研究中非降调节组(A组118例)患者中发生卵泡发育的有9例(7.63%)，而降调节组未发现。使用GnRH-a预进行处理后可以抑制早发LH峰，从而提高内膜容受性，获得更高的妊娠率[13]。本研究结果也表明，降调节组在黄体酮日LH水平明显低于非降调节组。此外，子宫内膜上的雌孕激素受体会因整合素及LIF蛋白的mRNA表达量上升而出现异常，使内膜容受性受到不良影响，而高水平雌激素可增加以上两种mRNA表达量。因此，经GnRH-a预处理后保持雌激素水平持续低状态，可能会避免雌孕激素受体受影响。而持续低雌激素状态是否同时改变内膜中参与母胎界面的细胞间的相互作用还有待深入研究。

2.改善宫腔和盆腔的生殖内环境：GnRH-a预处理后可以改善子宫内环境，其原因可能是GnRH-a与子宫内膜相应受体结合后可使内膜细胞的粘附分子表达增加[3-4]。研究发现，很多盆腔输卵管因素的不孕患者行FET前若接受GnRH-a预处理，则临床妊娠率可得到明显提高[14-16]，因为长效GnRH-a可通过抑制盆腔免疫因子和减少炎性因子而改善盆腔内环境。本研究中，对于多次胚胎移植失败的患者，应用GnRH-a降调节预处理者的子宫内膜形态和血流得到显著改善，三线征内膜及A型血流比例显著升高。

3.对潜在的子宫内膜异位病灶和子宫腺肌症有抑制作用：很多不孕患者可能存在一定程度的盆腔子宫内膜异位病灶，这些潜在的病灶有时在腹腔镜探查时才会发现，还有部分患者超声发现存在子宫腺肌症的声像表现(例如子宫体积增大，内膜肌层不均、内膜边界不清等)。本研究中207例患者中有39例有以上类似声像表现，其中A组23例(19.49%)、B组16例(17.98%)，组间虽无显著差异，但均比例较高，我们分析可能也是造成反复移植失败的原因之一。而使用长效GnRH-a处理后妊娠结局之所以可能得到改善，可能源于对潜在内异症病灶和子宫内膜腺肌症的某种抑制作用[5，17-19]。

4.可能改善子宫内膜血流：不孕患者的内膜血流信号相较于已育者要弱很多，说明胚胎的种植和发育可能会受到内膜血流的影响[1]。有研究对行IVF患者的子宫内膜血流进行检测，结果显示HCG日的内膜血流信号与子宫内膜容受性成正比，因此血流越丰富则妊娠率越高[2]。本研究检测了患者孕酮日子宫内膜血流信号，降调节组与非降调节组相比内膜厚度虽无统计学差异，但其A型血流者比例显著增高；且降调节组患者自身配对比较显示，应用GnRH-a降调节的周期子宫内膜血流信号也显著优于前次未降调节周期，进一步支持子宫内膜血流可以用于评估子宫内膜容受性和预测妊娠结局，也说明GnRH-a能够通过改善子宫内膜血流灌注，提高子宫内膜容受性。

类似本研究的GnRH-a降调节结合HRT的内膜准备方案在国内外也有过报道。Tarek等[20]对月经周期规律的患者分别行自然周期FET，或垂体降调节联合人工周期FET，其组间的着床率、妊娠率及活产率均无统计学差异。同样，Sher等[21]研究也显示，降调节结合HRT内膜准备与直接HRT内膜准备方案相比较，妊娠率、胚胎种植率和流产率也无统计学差异。本研究的结果与多数国内外类似研究较一致，只是GnRH-a使用时间、剂型及用量各有不同。EI-Toukhy等[22]研究117例在黄体期给予短效布色瑞林喷鼻降调节后行HRT准备内膜的患者，比未用布色瑞林的患者获得了更高的妊娠率和活婴分娩率。国内程婷婷等[23]和郭慧等[24]均于前一月经周期的黄体期或口服避孕药21 d后给予患者注射半支长效GnRH-a(1.875 mg)，注射后14 d或月经来潮后第3天给予激素替代，结果显示此方案的临床妊娠率比对照组有显著提高。

综上所述，黄体期降调节联合人工周期在FET的临床应用中有一定优势，但基于样本量的限制使得此方案在临床上还未广泛应用，还需大样本量进行深入研究；并且由于长效GnRH-a的价格高，使患者在经济上会有一定负担。另外该方案使患者对外源性雌激素的依赖性增加。因此，我们应该谨慎评估后再决定是否使用该方案，并对GnRH-a使用剂型及剂量可做大样本对照研究，找出最合适且最经济的方案，最终提高FET 妊娠率。