曲首辉，鲍志敏，刘荣欣

（郑州市第一人民医院产二科，郑州 450003)

宫颈癌是女性常见肿瘤之一，本病高发年龄集中于35～45岁，但近年来逐步呈年轻化趋势。高危型人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染、性行为及分娩次数过高、营养不良、卫生条件较差等是宫颈癌的重要危险因素[1]。随着宫颈细胞学筛查的逐步推广，宫颈癌及宫颈上皮瘤变的早期发现和治疗率逐年增高，宫颈癌死亡率明显下降[2]。液基薄层细胞学（thinprep cytologic test，TCT）、术前活检病理是宫颈癌及其他癌前病变的主要细胞学筛查方式[3]。为分析TCT与术前活检病理在宫颈上皮瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）、早期宫颈癌诊断中的价值，本研究对CIN和早期宫颈癌患者的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年1月-2016年1月经手术后病理学最终确诊的276例CIN患者、19例宫颈癌患者，年龄27～59岁(45.4岁±15.0岁），孕次 1～5次（2.9次±1.3次），产次 1～4次（2.1次±0.8次）。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）所有纳入对象均经过术前TCT、活检病理学及术后病理学检查；（2）患者年龄≤59岁；（3）经术后病理学证实为CIN或宫颈癌患者。

1.2.2 排除标准 （1）合并妇科其他肿瘤（卵巢癌、子宫内膜癌等）；（2）既往有宫颈手术史；（3）伴有全身急慢性感染性疾病；（4）已经接受了放化疗、免疫治疗的患者。

1.3 TCT检查 于非生理期对患者进行取样，检测选用膀胱截石位，将阴道镜置入患者阴道后，暴露宫颈，选用棉签擦拭分泌物，同时取配套毛刷置入宫颈口，顺时针旋转3次，以获得宫颈脱落细胞。用Thin Prep保存液清洗毛刷，随后将样本常规固定、染色，并在显微镜下检查。

TCT诊断标准参考2004年TBS系统提出的标准进行分级[4]：意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）、不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞（ASC-H）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、鳞状细胞癌（SCC）。

1.4 病理活检方法 同前准备工作后，棉签擦拭患者的宫颈分泌液，并进行醋白及碘试验，以确定患者阳性可疑区域。于阳性可疑区域3点、6点、12点方向进行取样，将样本置于10%中性甲醛溶液内固定，并选用组织病理学标准进行诊断。组织病理学诊断结果分为正常慢性宫颈炎、宫颈癌前病变（CIN 1级、CIN 2级、CIN3级）、鳞状细胞癌。

2 结果

2.1 TCT诊断与最终病理学的对比分析 见表1。TCT诊断结果与最终病理学诊断结果的相关性分析 R=0.522，P＜0.001。

表1 TCT诊断结果与最终病理学结果的对比分析（例）

2.2 术前活检病理学与最终病理学结果的对比分析 术前病理学活检，101例CIN 1级患者诊断级别升高17例，99例CIN2级患者诊断级别降低11例、升高10例，76例CIN3级患者误诊为SCC2例、诊断级别降低17例；19例SCC患者中4例误诊为CIN 3级；术前活检病理诊断SCC、CIN结果与最终病理学诊断结果的相关性分析Spearman R=0.831，P＜0.001。见表 2。

表2 术前活检病理诊断结果与最终病理学结果的对比分析（例）

2.3 TCT、术前活检病理学鉴别诊断CIN与SCC的诊断学评价 根据表3，TCT鉴别诊断CIN、SCC的灵敏度为54.71%（151/276）、特异度为63.16%（12/19）、漏诊率为45.29%、误诊率为36.84%；根据表4，术前活检病理鉴别诊断CIN、SCC的灵敏度为99.28%（274/276）、特异度为 78.95%（15/19）、漏诊率为0.72%、误诊率为21.05%。

表3 TCT鉴别诊断CIN、SCC与最终病理学结果比较（例）

表4 术前病理学活检鉴别诊断CIN、SCC与最终病理学结果比较（例）

3 讨论

癌前病变是宫颈癌浸润、发展的重要影响因素[5]。CIN是宫颈浸润癌癌前病变的主要表现形式，发病患者无明显特征，部分可能伴白带增多、带血，宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等症状，但难以从肉眼上进行诊断[6]。因此，术前筛查性诊断成为CIN及SCC的主要防治措施。随着临床诊断技术的不断发展与阴道镜及其它辅助性仪器的广泛应用，宫颈癌早诊断、早治疗率逐年增高，有效地维护了女性健康[7]。但也有研究表明，患者术后病理检测结果与术前诊断存在一定差异，尤其是微小浸润癌及高级别癌前病变极易出现漏诊、误诊情况[8]。因此，探究不同术前诊断方式与术后病理检测的相关性，分析不同术前诊断方式在宫颈癌及癌前病变诊断中的对比优势成为临床研究的又一内容。

传统宫颈癌筛查主要通过巴氏涂片来实现，该筛查方式在操作上具有简便、成本低廉等优势，但其结果易被其他因素干扰，检出率难以满足临床需求[9]。TCT是20世纪末出现的一种新型妇科细胞学检测技术，从根本上解决了涂片检测具有的高假阴性率和细胞高丢失率问题[10]。但由于TCT检测选取的脱落细胞与活体细胞特征完全不同，其内部并无组织结构，因此临床无法将检测结果作为最后的诊断参照，仅能为临床的进一步判定提供参考[11]。本组研究中，TCT鉴别诊断 CIN、SCC的灵敏度为54.71%、特异度为63.16%、漏诊率为45.29%、误诊率为36.84%，这佐证了前述结论，表明TCT仅能作为CIN、SCC的辅助诊断技术。TCT诊断灵敏度较低原因可能为：①取材部位不够准确；②取材细胞数量不足；③阅片结果受主观因素影响等[12]。术前活检是宫颈癌及癌前病变的最后也是最准确的筛查方式，阴道镜辅助下活检具有视野开阔，图像清晰等优势，可有效地提高取材的准确性[13]。此外，术前活检还可有效地保证取材细胞数量，为随后的病理诊断提供完美的样本[14]。本组研究中，术前活检病理鉴别诊断CIN、SCC的灵敏度为99.28%、特异度为78.95%、漏诊率为0.72%、误诊率为21.05%，可以发现诊断效能显著优于TCT。对比术后病理学结果可以发现，术前活检与最终病理学诊断结果的相关性分析Spearman R=0.831，P＜0.001，同样高于TCT诊断。有学者在宫颈癌TCT及阴道镜活检联合诊断研究中发现，TCT+阴道镜活检联合诊断的灵敏度和特异度显著高于单纯性的某一种结果[15]。因此，在实际工作中，临床往往会对患者进行多手段的全面筛查，如给予患者TCT、术前活检、HPV-DNA分型以及宫颈环形电切术（LEEP）等。

本组研究通过回顾性分析，对术前活检及TCT在宫颈癌及癌前病变中的诊断优势进行对比性分析，证实了术前活检技术的相对高效能。但需要注意的是，术前活检也存在一定缺陷，如钳夹组织过小、钳夹深度不够，位置判定不准确，部分内部病变区域无法取材等缺陷，这或许是宫颈癌术前活检技术的下一个改进方向。本次研究的新颖性在于样本量超过了100例，同时临床上多数研究主要探讨TCT相比于单纯HPV的宫颈恶性病变的筛查价值，而本次研究在TCT的基础上进一步探讨了术前病理活检的优势。

综上所述，对于CIN及宫颈癌患者，活检病理学诊断较TCT具有更高的诊断效能，与术后病理学结果的相关性更高，临床价值更高。