吴冬梅，周娟娟，徐佳妮，袁 晴，倪龚柳，倪建俐*

（1.上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院，上海 202150；2.崇明区港沿镇社区卫生中心，上海 202158；3.崇明区新河镇社区卫生中心，上海 202156）

营养性缺铁性贫血是我国儿童临床常见的四大疾病之一。在我国的发病率较高，6～36月龄儿童的贫血患病率为36.56%[1]，以轻度贫血为主贫血的高峰在6～17月龄达到50%以上。多因饮食中铁摄入不足，体内铁储存缺乏，造成机体缺铁，导致血红蛋白减少而出现贫血。尤其是婴幼儿以乳类食品为主，此类食品中铁的含量极低，如不及时增加含铁丰富的辅食，6个月后极易发生缺铁性贫血。营养性缺铁性贫血主多见于6个月～3岁的婴幼儿。临床表现为面色苍白，食欲减退，体力差、易疲劳以及机体免疫力下降等，也可出现烦躁不安，多动、注意力不集中、记忆力差、智力发育迟缓等症状[2]。据循证医学研究阐明：轻度缺铁性贫血对婴幼儿脑部及行为发育均有影响，导致多动、反应慢等临床表现，严重者也许对小儿大脑发育造成不可逆性的损害，且脑细胞损伤为不可逆性的[3]。近两年来笔者采用健脾生血颗粒联合推拿治疗婴幼儿轻度缺铁性贫血184例，取得了较好的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 病例来源所有病例2014年1月－2015年12月在我院儿童保健门诊接受系统管理的6月～3岁健康婴幼儿，共184例。符合入组条件的患者按随机法分为2组，对照组92例，男49例，女43例，年龄6～36月，平均年龄（18.3±2.3月），血红蛋白平均为（104.8±3.6 g/L）；治疗组92例：男47例，女45例，年龄6～36月，平均年龄（19.1±3.1月），血红蛋白平均为（103.9±2.8 g/L）；2组之间的性别、年龄、贫血程度基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2病例选择

1.2.1诊断标准 符合《儿科学》婴幼儿缺铁性贫血的诊断标准[4]。轻度：血红蛋白90～110 g/L；中度：血红蛋白60～90 g/L；重度：血红蛋白30～60 g/L；极重度：血红蛋白小于30 g/L[5]。

1.2.2中医证候诊断标准 参考国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[6]进行拟定。

1.2.3纳入标准 1）年龄6月～36月的患儿；2）同时符合西医诊断标准和中医辨证标准中的患儿；3）能接受本研究的口服药物治疗者。必须符合以上全部标准。

1.2.4排除标准 1）不符合诊断标准的患儿；2）患有心、肝、肾等重要脏器系统疾患史；3）近3月接受过铁剂补充治疗；4）其他原因引起的小细胞低色素性贫血；5）患儿法定监护人未签署知情同意书者。

1.3研究方法

1.3.1治疗组 健脾生血颗粒（生产厂家：健民药业集团股份有限公司 批准文号：国药准字Z10940043）（主要成分：党参45 g，茯苓45 g，白术27 g，炙甘草13.5 g，醋南五味子27 g，煅牡蛎13.5 g，煅龙骨13.5 g，黄芪22.5 g，山药54 g，炒鸡内金22.5 g，醋龟甲13.5 g，山麦冬45 g，生大枣22.5 g，硫酸亚铁20 g，辅料为蔗糖、维生素C 10.1 g，枸橼酸0.9 g），饭后开水冲服。按照年龄段不同剂量不同。1岁以内2.5 g（半袋）/次；1～3岁5 g（1袋）/次，3次/d。并予以小儿推拿。 推拿处方为补脾经，顺时针摩腹各5 min，捏脊3～5遍，揉足三里3 min。均由同一位具有多年经验的中医师操作完成。操作方法如下：1）补脾经：医生用右手拇指蘸爽身粉后从小孩拇指指尖直推向拇指根，单方向直推。2）摩腹：医生掌心或四指并拢，小儿平卧，按顺时针方向，揉磨整个腹部。3）捏脊：医生双手拇指指腹与示、中二指,小儿俯卧，捏紧小孩脊柱皮肤，边捏拿边向前推进，自长强穴（骶部）沿脊柱两侧向上，至大椎穴（颈部）。最后用手掌横擦腰部（即快速摩擦）100次。4）按揉足三里：足三里在外膝眼下3寸处。以拇指指腹揉之[7]。

1.3.2对照组 要求医师宣教给各年龄层的参与者给予缺铁性贫血的饮食防治指导，家长遵医嘱给予相同的食疗方案，并要求家长补充足量含铁、维生素C丰富的食物，食疗同时予以口服富马酸亚铁（贵州天方药业有限公司，国药准字H52020918）5 mg/（kg·d）[2]。并予以推拿治疗。4周为1疗程。并予治疗后3个月复查血常规，详细了解家长饮食防治指导、用药的依从性及记录患儿中医症候积分，并针对个体情况提出调整意见。

1.4观察指标 1）分别记录治疗前、治疗后中医症候积分及患儿的依从性。2）分别于治疗前后进行血红蛋白浓度（HB）水平检测[3]。3）记录患儿治疗过程中不良反应的发生情况。

1.5统计学处理 采用SPSS 17.0软件包对本次实验数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1证候疗效评定标准 参考《中医病证诊断疗效标准》[6]自拟：治愈：中医临床、体征消失或基本消失，实验室指标正常；有效：中医临床症状、体征消失或基本改善，血红蛋白指标测定结果接近正常，较先前检测结果上升5～10 g/L；无效：中医临床症状、体征、实验室检查均无改善。

2.2一般情况 对照组2例出现上腹部不适，治疗组出现1例恶心，均未做特殊处理，未停止用药，故资料完整者共184例，均完成临床观察。

2.32组患儿临床疗效 比较2组患儿的治疗后总有效率治疗组为96.74%，对照组为67.39%，观察组疗效优于对照组（P＜0.05）。

表1　2组患儿治疗前后临床疗效比较（n = 92）　例

2.42组患儿中医证候总积分、中医单项症候评分变化情况 与对照组比较，治疗组中医证候总积分明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）与治疗前比较，治疗后2组中医症候总积分均降低（P＜0.05）。治疗组在面色、食欲、神疲乏力、大便的症状评分降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2　2组患儿治疗前后中医证候总积分及中医症候单项积分差值比较（± s ，n = 92）　　　　分

表2　2组患儿治疗前后中医证候总积分及中医症候单项积分差值比较（± s ，n = 92）　　　　分

注：与本组治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组 别　面色　食欲　神疲乏力　大便　唇舌色　中医证候总积分治疗组　治疗前　3.63±0.62　3.52±0.26　2.23±0.63　3.56±0.26　1.16±0.42　13.06±0.82治疗后　0.95±0.46#　0.43±0.18#　0.76±0.13#　1.08±0.50#　0.51±0.36　3.52±0.72#△对照组　治疗前　3.99±0.86　3.44±0.48　2.32±0.26　3.11±0.30　1.26±0.42　12.93±0.72治疗后　2.05±0.62#　2.13±0.84　1.86±2.10　1.12±3.68　0.46±0.63　7.28±0.55#

3　讨论

营养性缺铁性贫血（IDA）是由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成减少而导致的小细胞低色素性贫血[4]。实验室检查显示血浆运铁蛋白、血清铁饱和度明显降低，且对铁剂治疗敏感。其发病机制包括机体铁需求量增多、供应量不够、铁量损失多及无法利用原料来满足红细胞合成正常需要[8]。祖国医学文献中无此病名。依其症候特征当属“血虚”“萎黄”“疳积”，病机实为本虚标实，脾胃损伤、气血亏弱及营阴虚耗为病之本，而食积内滞、气机闭结及蕴生内热为病之标。中医学认为，贫血与多脏器功能密切相关。心主血脉，能生成血液；肝主藏血，具有贮藏血液、调节血量、防止出血的作用。脾主生血、统血，具有生化、固摄血液的作用。肾藏精，为气血津液之本[9]。故贫血与心、肝、脾肾都有一定的关系。但与脾胃关系最为密切。中医之脾与西医之脾的生理、病理有很大的不同。中医对脾的探索性研究不局限于消化系统功能，而是放射到免疫、血液、内分泌、神经等多个系统之中[10]。脾为后天之本，气血生化之源，即脾运化功能正常时，则有充足的食物供运化，血的生成才充足。故血的充足与否与血的运化功能强弱密切相关[11]。临床治疗的关键在于给予饮食指导，指导家长注意合理喂养及饮食搭配；补充铁营养和平衡膳食。血红蛋白在100 g/L以上的轻度贫血采用食物补充为主，药物为辅。血红蛋白在100 g/L以下的轻度贫血除食物补充外，应采用亚铁制剂口服补铁。按元素铁计算补铁，即补充元素铁2 mg/（kg·d），可同时服用维生素C促进铁吸收。目前临床医师提议，治疗婴幼儿贫血方案是在血红蛋白值达到标准后，还应继续给予补充足量铁剂2～3个月，以保持机体铁储备含量供应正常，体内铁在储存补不足时，亦再次引起贫血。补铁有时要4～6月，甚至1年[12]。临床常见的富马酸亚铁口服，疗效确切，但治疗过程中发生胃肠道不良反应多[13]，如恶心、呕吐、上腹疼痛、便秘、黑便。而健脾生血颗粒为冲剂，通过健运脾胃，改善消化吸收功能，使脾胃运化功能恢复正常，使生化有源，是治疗缺铁性贫血行之有效的方法。既可增加依从性，且利于铁的吸收。方中党参具有健脾益气，健脾益肺的作用，用量大，可达到15 g，起到健脾燥湿的作用。茯苓健脾宁心，白术健脾益气，固表止汗，而鸡内金则有健脾消食的功效，方中多味健脾和胃之品的使用，也应防止阴气不足[14]，故加山药、麦冬、南五味子酸甘化阴，益胃阴，养脾肾，龙骨、牡蛎、龟甲潜阳填髓，益肾平肝。辅以维生素C促进铁吸收。诸药合用，共凑健脾和胃，养血安神之效。三字经流派小儿推拿临床疗效高手法简单易学，重复性强，越来越受到重视。幼科发挥谓：“人以脾胃为本，所当调理……使脾胃无伤，则根本常固矣。”推拿以补益脾胃为主，因为脾胃为后天之本，人身所需一切物质均来自于脾胃对饮食的消化吸收，如脾胃功能完善则人身气血充足，各脏腑功能完善，身体健康。

有研究表明，体内贮存铁补足需要4～6个月，甚至1年。故而指导其饮食上要选择含铁和维生素C丰富的食物。同时要纠正偏食、挑食的不良饮食习惯。服用健脾生血颗粒，要坚持足量，足疗程。缺铁性贫血的治疗目的不单是使HB恢复达标。为了纠正贫血更需要的是要恢复铁储存量，去除原发性病因。推拿是以提高小儿体质、增强机体免疫力为目的，是小儿未病先防，保持健康的一种有效方法。小儿推拿历史悠久，早在殷商的甲骨文上就有按摩的记载[15]，其形成于秦汉时期，到明清时期得以长足发展。因其疗效卓越，被誉为“保婴神术”。《小儿按摩经》是我国最早记录小儿按摩的医书。全书共收录手法22种，复式手法19种，推拿穴位101个[16]。目前国内儿科推拿流派众多，临床上小儿推拿进行治疗的最主要的疾病为消化系统疾病[17]。本研究中的推拿手法源于山东地区的推拿三字经流派[18]，具有促进消化功能，增加胃酸分泌、酶的活性增强，具有健脾和胃、行滞消食的作用。捏脊通过连续提捏脊部皮肤，力道深至肌肉层，用力均匀，操作适宜，使气血、阴阳、脏腑的功能协调平衡，齐头并进[19]。手法简单易学，应用广泛，同时也被国际康复医学界视为有效的康复手段[20]。适合在社区医疗及社区家庭中普及。