范宏杰，寸江平，黄建强，李志强，姚瑞红，赵 卫*

(1.昆明医科大学第一附属医院医学影像科，云南 昆明 650032；2.昆明医科大学公共卫生学院，云南 昆明 650500)

子宫肌瘤是育龄妇女最常见的子宫良性肿瘤，可伴月经增多、经期及周期改变、贫血、下腹坠胀等症状，严重时影响女性的工作和生活[1-2]。子宫肌瘤的治疗方法较多，除子宫切除术外，腹腔镜切除、射频消融、微波消融、子宫动脉栓塞等技术的应用大大提高了治疗效果[3]。HIFU技术可将体外分散的超声能量聚焦于体内，通过瞬时产生的高温使病灶组织发生凝固性坏死[4-5]，为无创消融治疗子宫肌瘤提供了新思路。然而有研究[5-6]发现，HIFU消融对部分肌瘤疗效较差，甚至延长治疗时间、增大治疗剂量亦难达到理想效果。本研究比较HIFU治疗不同MRI特征子宫肌瘤的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年7月—2017年3月我院经HIFU治疗的96例子宫肌瘤患者，年龄24～50岁，平均(37.3±5.9)岁；单发肌瘤74例，多发肌瘤22例(2～6个)，平均肌瘤体积(107.14±70.85)cm3。对于多发肌瘤患者，仅分析与症状相关的优势肌瘤[7]。治疗前均行MR平扫和增强扫描，观察肌瘤位置、类型及其信号特征；测量并计算肌瘤体积(V0=0.523 3abc；a、b、c分别为肌瘤的前后径、左右径、上下径)[8-9]。

1.2 仪器与方法 采用JC200型聚焦超声肿瘤治疗系统(重庆海扶技术有限公司)进行消融，术前、术后盆腔MR扫描均采用Philips Achieva 3.0T MR扫描仪。按既定方法步骤[10]完成HIFU治疗子宫肌瘤的术前检查及准备、治疗参数及策略、手术过程、影像学监测和术后处理等。治疗过程中注意患者有无不良反应，并视其严重程度调整治疗参数、改变治疗区域，必要时及时终止治疗。于治疗同时记录团块状或病灶整体灰度增加时间、辐照时间、治疗强度、治疗功率、治疗时间以及不良反应。

1.3 消融效果评价 非灌注区体积(V1)的计算方法同子宫肌瘤。消融率指非灌注区体积占肌瘤体积的百分比，消融率=V1/V0×100%。能效因子(energy-efficiency factor, EEF)表示消融1 mm3子宫肌瘤所需的超声能量，EEF=ηPt/1 000V1(η=0.7，P为治疗功率，t为辐照时间)[4]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件，服从正态分布的数据以±s表示，不服从正态分布者以中位数和四分位数间距表示。不同位置、类型、信号特征、增强程度病灶的消融率和EEF若为正态分布且方差齐，采用单因素方差分析；方差不齐或不符合正态分布时采用秩和检验，两两比较采用SNK-q检验，检验水准α=0.05。

2 结果

本组96例子宫肌瘤，分布于前壁(n=38)、后壁(n=29)、侧壁(n=20)和宫底(n=9)；肌瘤类型包括浆膜下(n=16)、肌壁间(n=71)及黏膜下(n=9)肌瘤。信号特征：T2WI低信号(n=18)、等信号(n=39)、高信号(n=33)或混杂信号(n=6)；增强程度：T1WI呈轻度 (n=8)、中等(n=31)或明显(n=57)强化。

2.1 HIFU治疗参数及影像学结果 全部患者均经一次性HIFU治疗，平均治疗时间(146.58±66.81)min，平均治疗功率(394.99±20.01)W，中位灰度变化时间112 s。HIFU后平均非灌注区体积为(76.78±48.51)cm3，平均消融率和EEF分别为(72.48±11.04)%和(7.45±3.05)J/mm3。术前子宫壁明显增厚，子宫体积增大，对周围压迫明显，增强扫描见不同程度强化；术后增强扫描治疗区不强化(图1)。

2.2 HIFU对不同位置的子宫肌瘤消融效果 HIFU对不同位置的子宫肌瘤消融率差异有统计学意义(F=11.378，P<0.01，表1)，且前壁消融率大于后壁(P<0.001)和侧壁(P<0.01)，宫底大于后壁(P<0.05)，差异均有统计学意义。不同位置子宫肌瘤的EEF差异有统计学意义(F=8.017，P<0.01)，且前壁EEF小于侧壁(P<0.01)和后壁(P<0.01)，宫底小于后壁(P<0.05)。

表1 HIFU对不同位置子宫肌瘤的消融效果(±s)

表1 HIFU对不同位置子宫肌瘤的消融效果(±s)

位置消融率(%)EEF(J/mm3)前壁(n=38)78.73±7.145.96±1.55后壁(n=29)65.52±12.309.16±4.27侧壁(n=20)69.49±10.288.12±2.12宫底(n=9)75.17±6.296.71±1.46F值11.3788.017P值<0.01<0.01

2.3 HIFU对不同类型的子宫肌瘤消融效果 HIFU对3种不同类型肌瘤的消融率、EEF差异有统计学意义(F=19.423、21.429，P均<0.01；表2)。HIFU对黏膜下肌瘤的消融率显著低于肌壁间和浆膜下肌瘤(P<0.01)，而EEF显著大于肌壁间和浆膜下肌瘤(P<0.01)。

2.4 HIFU对不同MR T2WI特征子宫肌瘤消融效果 HIFU对T2WI低信号、等信号、高信号、混杂信号子宫肌瘤的消融率和EEF差异均有统计学意义(F=12.137、7.378，P均<0.01；表3)。HIFU对T2WI高信号肌瘤的消融率小于低信号(P<0.01)、等信号(P<0.01)和混杂信号肌瘤(P<0.05)；对T2WI低信号和等信号肌瘤的EEF明显低于高信号肌瘤(P均<0.01)。

表2 HIFU对不同类型子宫肌瘤的消融效果(±s)

表2 HIFU对不同类型子宫肌瘤的消融效果(±s)

肌瘤类型消融率(%)EEF(J/mm3)浆膜下(n=16)74.42±6.736.87±1.46肌壁间(n=71)74.39±8.296.91±1.74黏膜下(n=9)53.95±18.3012.75±6.71F值19.42321.429P值<0.01<0.01

表3 HIFU对不同T2WI信号特征肌瘤的消融效果(±s)

表3 HIFU对不同T2WI信号特征肌瘤的消融效果(±s)

信号特征消融率(%)EEF(J/mm3)低信号(n=18)79.14±7.545.85±1.87等信号(n=39)75.81±7.306.69±1.41高信号(n=33)64.63±12.559.22±4.19混杂信号(n=6)74.09±7.247.43±1.85F值12.1377.378P值<0.01<0.01

2.5 HIFU对不同T1WI增强程度子宫肌瘤的消融效果 HIFU对不同T1WI增强程度的子宫肌瘤的消融率(F=9.691，P<0.01)、EEF(F=6.420，P<0.05)差异均有统计学意义，见表4。HIFU对轻度强化肌瘤的消融率高于中等强化(P<0.01)和明显强化(P<0.001)肌瘤；对轻度强化肌瘤的EEF低于中等强化(P<0.01)和明显强化肌瘤(P<0.01)。

2.6 安全性分析 治疗过程中，下腹部轻微疼痛66例，臀部及双下肢麻木3例，骶尾部疼痛1例，均在调整治疗参数和治疗位置后消失。治疗后1例黏膜下肌瘤患者出现阴道少量血性液体流出，2例轻度皮肤烧伤，均未予特殊处理，于术后数日恢复。

表4 HIFU对不同T1WI增强程度肌瘤的消融效果(±s)

表4 HIFU对不同T1WI增强程度肌瘤的消融效果(±s)

增强程度消融率(%)EEF(J/mm3)轻度(n=8)86.84±6.114.11±2.08中等(n=31)73.21±10.357.30±2.26明显(n=57)70.07±10.448.00±3.25F值9.6916.420P值<0.01<0.05

3 讨论

子宫肌瘤是由子宫平滑肌细胞增生而成的良性肿瘤，30岁以上女性发病率约20%～40%，并有年轻化的趋势，其发病机制依赖于雌激素、孕激素以及生长因子、细胞因子等的相互作用[11]；其生长离不开激素的介导作用，故很少在月经初潮前发生，并被认为会在绝经后消退[12]。子宫肌瘤在子宫内的生长位置不同，单发或多发肌瘤可合并子宫内膜异位，且在病理、血供、体积上有较大差异，可表现出月经过多、下腹部包块、尿频、便秘等不同症状。近年来HIFU技术已用于治疗肝癌、子宫肌瘤、前列腺癌、乳腺癌等实体肿瘤，可使病灶组织温度在短时间内升高至60℃～100℃，通过热效应、机械效应及空化效应使病变发生变性、坏死[4]，但受病灶位置、类型、组织特点和血供等因素的影响。

本组HIFU对前壁肌瘤的消融率明显高于侧壁、宫底、后壁肌瘤，而EEF则明显低于侧壁、宫底、后壁肌瘤(P均<0.01)，提示HIFU对前壁肌瘤的消融效果优于位于侧壁、宫底、后壁者，可能原因在于前壁肌瘤靶皮距小，穿透的人体组织层面薄，声波能量衰减少，能量更易沉积；HIFU对肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤的EEF较黏膜下肌瘤低、消融率较黏膜下肌瘤高，可能因黏膜下肌瘤丰富的血供带走多余热量、影响热能沉积所致。EEF是超声消融子宫肌瘤重要的量化指标，其值越小，消融单位体积的肌瘤组织需要的能量越少，能量沉积效率越高，本组为(7.45±3.05)J/mm3。此外，T2WI信号强度反映肌瘤的水含量和胶原含量，高信号的子宫肌瘤含水量丰富、含胶原量低，组织吸收声能量转换为热能的能力弱，达到一定疗效所需要的能量较多。本研究中，与T2WI高信号肌瘤比较，HIFU对低信号肌瘤消融率高，EEF低，且差异有统计学意义(P均<0.01)，提示HIFU对T2WI低信号肌瘤治疗效果较好(P<0.01)，与既往研究[13-14]结果相符。与增强T1WI轻度和中等强化肌瘤相比，本研究中HIFU对明显强化肌瘤的消融率低、EEF高，原因可能在于明显强化的子宫肌瘤血供丰富，会带走部分超声热量，导致能量沉积效率低，且手术时间长，致使消融效果较差[14]。

图1 患者40岁，子宫肌瘤消融前后MRI表现 A.术前矢状位T2WI示肌瘤位于子宫前壁，为肌壁间肌瘤，呈混杂信号; B.术前增强扫描示子宫肌瘤呈轻度均匀强化; C.术后T2WI示肌瘤表现为中间稍低信号、周边高信号; D.术后增强扫描示治疗区域无强化

治疗过程中，本组66例出现下腹部轻微疼痛，3例臀部及双下肢麻木，1例骶尾部疼痛，可能与镇静、镇痛等原因导致患者对疼痛的耐受力增强有关，也可能与患者长时间俯卧于HIFU治疗床有关[平均治疗时间(146.58±66.81)min]，如缩短HIFU手术时间，可能会显著减少相关并发症的发生。碘海醇、乙醇、超声微泡造影剂等多种增效剂的应用，有利于缩短治疗时间、提高治疗效果[10,14-15]。本组1例黏膜下肌瘤患者术后阴道少量血性液体流出，可能因HIFU损伤了部分子宫内膜所致。本组术中、术后未发现严重并发症，所有轻微不良反应均在改变治疗策略后消失。

综上所述，HIFU治疗子宫肌瘤安全、有效，其对前壁、肌壁间、T2WI低信号、T1WI轻度强化的子宫肌瘤消融效果更好。