医保付费方式改革对医院经营的影响

2018-07-12王健

时代金融 2018年35期

王健

（响水县医疗保险基金管理中心，江苏盐城 224000）

随着老龄化社会的临近，我国的医保支出不断增加。同时在部分机构中，过度治疗的问题也较为严重，这一现象进一步增加了我国居民的经济负担。DRGs模式在发达国家中得到了广泛应用，并体现出了良好的效果。将这一模式在我国进行推广，将使医疗支出得到有效控制。同时由于该模式从根本上颠覆了我国医院的经营理念，因此其必将对医院的收入以及运营模式产生重要的影响。

一、医保付费方式改革的架构与发展

（一）医保付费方式改革的架构

2017年，国务院办公厅公布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。该意见中，明确提出了医保支付方式改革的基本原则。其中配合推进DRGs模式的相关举措被视为本次改革的重点内容。DRGs模式是指针对患者实际情况，提前确定医疗经费的收费模式。在该模式中，各类疾病的诊治方式将更加统一，监管部门将依据临床观察确定对应的收费标准。通过提前收取诊治经费，医院的对应责任将更加明确，完善内部管理将成为影响其收益的决定性因素。

（二）医保付费方式改革的发展

为了应对不断增长的医疗支出，美国在上世纪80年代实施了医保付费方式改革。在改革中，美国将传统的“后付制”改进为“预付制”。通过这样的方式，美国的医保支出大幅缩减。由于效果显著，这一付费方式在西方主要国家以及日本、韩国以及台湾等地得到推广。今年来，我国针对主要疾病的诊治标准已经做出了详细的规范。这一工作为我国实施医保付费改革，做出了重要的铺垫。

二、医保付费改革对医院经营的影响

（一）医保付费方式改革改变了医院的经营模式

医保付费方式改革的主要方向，是推进按病种以及疾病诊断方式相关分组付费，即DRGs模式。其主要特征是依据患者的年龄、住院时间、临床诊断以及治疗方案等因素，将患者分入500—600人的诊断小组，并确定治疗费用。在这一模式中，患者会提前支付医疗费用，医院将在这一范围内，为患者提供有效的治疗。而传统的付费方式，是依照患者的实际诊治项目收费。在这一模式中，医院无需将经费因素考虑期内，只需为患者提供针对性的治疗。

新付费方式的实施，必将对医院的经营模式产生影响。再具体的工作中，医疗机构首先要为各类疾病的诊治方案确定公允价值，并以此为依据向患者收取浮动范围极小的费用。受此影响，各类疾病的治疗方案将更加统一，特殊性治疗方案将逐渐减少。同时为了有效管理经费的使用，医院将增设监管部门，并对基层工作的规范性保持监督。再有由于受到按日收取床位费等条例的影响，医院将对患者及其家属实施更加严格的管理，以节约自身的成本。总之，在新的付费模式下医院与患者将提前确定契约关系，患者的义务将得到医院的关注。

（二）医保付费方式改革使医院的经营收入得到控制

医保付费方式改革的主要目的，是要有效控制医疗经费的支出。按医疗项目付费是我国医院较为常用的支付模式，在这一模式中，医院会首先要求患者支付一定比例的医疗费用，并为其提供分阶段的诊治。同时医生会依据患者的实际情况，增添或修改诊治项目。由于增加诊治项目会提升医院的经营收入，因此医生通常更倾向于扩大诊治范围，使得患者与医保基金背负了沉重的负担。新型的付费模式，采用了提前支付的方案，从而限制了诊治项目的增加。这样的改革会对医院的整体收入带来影响。

当前财政拨款仅占我国公立医院收入的10%，因此其大部分运营资金来源于经营性收入，而新付费改革，必将大幅降低医院的实际收入。例如，在部分医院中，医生在实施基本诊治项目后，往往会向患者推荐不必要的检查，并提供医保报销比例较高的项目，这样的行为必然会带动本单位的经营收益。但新付费改革实施后，有关部门会依据标准治疗方案制定收费标准，非必要项目难以得到推荐，医院的经营收入将大幅缩减。

（三）医保付费方式改革对医院服务质量的影响

医疗付费方式改革的实施，将使诊治经费的范围提前得到确定。在这一前提下，医院将更加倾向于减少医疗支出，其服务质量也将受到一定的影响。例如，为了节约开支，部分医院会出现推诿重症患者的行为。再有部分医院会在落实诊治标准的前提下，降低服务或护理类开支，从而使患者的舒适感大幅下降。还有为了增加经营收入，部分医院会扩大餐饮服务等经营项目，同时为了保护自身的利益，其也将对外部经营进行限制，从而使患者的消费选择更加单一。

针对这一问题，有关部门应当制定更加科学的监管机制，并扩展医院的增收渠道。例如，监管部门应当将诊治标准扩大到医疗服务与护理服务的范围内，并将其视为诊治过程的重要环节。同时监管部门可为此类服务制定执行标准，并明确医护配比。当医院未达到相应标准的情况时，有关部门可对其进行对应的惩罚。通过这样的方式，患者的舒适感将得到保障。再有监管部门可开放医院接受公益性资助的窗口，通过这样的方式，医院的收入来源将得以扩展，而为了吸引外部资助，医院也将主动提升自身的服务质量。

（四）医保付费方式改革倒逼预算管理机制

医保付费方式的改变，将对医疗开支作出限制，医院的内部管理也将更加严格。构成医疗成本的因素较多，在执行诊治标准的前提下，医生的判断失误、护理人员的操作失误以及管理工作的耽延，都将对医疗成本造成影响。例如，当医院出现药品供应不足的情况时，其理应退换相关经费。因此，在未来的经营中，医院的内部管理将对其收益产生重要影响。但传统的管理理念，无法适应这一变化，因此医院应当依据收费标准制定预算管理体系。

例如，医院可依据收费标准分解工作责任。在具体的实施中，医院首先要明确各项诊治环节在医疗经费中的占比，并依据占比以及对应的成本分配部门经费。通过这样的措施，医疗与管理责任将更加明确，各环节的工作将得到加强。同时医院应当详细分析各环节中可能出现的失误以及带来的影响。通过共同探讨与明确责任，相关失误将得以减少。

（五）医保付费方式改革对医院资源配置的影响

医保付费方式改革为诊治预算制定了刚性约束，为了有效控制成本，医院应当对资源分配进行合理规划，以提升各类资源的使用效率。例如，医院应当在经营收入大幅降低的情况下，减少设备采购。在以往的付费模式中，医疗设备的使用并无明确限制。医院通过主动推荐的方式，会大幅增加相关设备的使用频率，从而使其发挥出最大的经济效益。但在新的支付模式下，诊治标准更加明确，医疗设备的使用范围受到了较大的限制，其经济收益也将降低。

针对此类问题，医院可通过共享理念，实现医疗资源的最大化利用。例如，临近医院可通过资源共享的方式，扩大医疗设备的使用范围。在具体的实施中，各医院可通过交替使用设备，或设备随医生转移的方式进行分配。而针对大型设备，各医院可组织患者进行跨机构使用，从而使医疗成本得以节约。