刘 莹

（江苏省泰州市姜堰区泰州市第二人民医院医保办，江苏 泰州 225300）

目前国家正在积极完善医疗保险工作，以便更好的为广大人民群众减轻负担，也进一步推动国家社保体系的完善，让政府、医院以及广大参保者三方权益都能够得到保障，推动国家医保工作的顺利发展。总额预付制对医院医保以及内部管理方面的影响：第一，医保总额预付制作为一种预算硬约束手段，医院的医疗保险基金支付水平，很大程度上受到了医保预付制度的影响，促进医院必须加强内部管理，特别是严格控制医院的医疗成本，要求医院对额外的医疗成本进行规避，提高对医院医疗服务中各种次均费用、收入中药品占比等关键指标方面的控制管理，有效地防止了各种给病人提供额外、昂贵药物或者是治疗方式的问题。第二，总额预付制的实施，医疗保险部门加强了对医疗机构各种经费项目支出以及收入的监督管理，这也督促医院在加强费用控制、提高管理效率方面下功夫，一定程度上可以防范医院经营管理中出现的简单的向外扩张，开发市场，不计成本，不讲效益的经营方式，要求医院必须讲求效益，提高质量，对于推动提升医院的医疗品质安全以及内部管理水平方面具有重要作用。第三，医院可以在总额预付制的模式下，自由地控制医疗服务行为，医院内部医疗服务的积极性、主动性得到提高，而且在预算的制定方面主要是定点医疗机构负责，预算经由医保中心进行审核，这样大幅度提高了医院预算管理以及审核的效率。医保总额付费是目前大力推行的新制度，促进了医保支付方法的创新，同时也给医院的医保管理工作提出了更高要求。在如今的新背景之下，需要在医保总额付费的指导之下，做好费用管理，为医院的可持续发展创造良好条件，促进国家健全社保体系的构建。

一、革新医保费用管理理念

医保总额付费是如今医院在医保管理当中必须贯彻落实的一项重要制度，而该制度指导之下的费用管理给医院的医保工作提出了更高要求。为确保费用管理的有效性，从根本上推动医院医保改革工作，首要条件就是从思想上进行变革，加强对费用管理工作的重视，不能在医保费用管理方面加入过多的功利化色彩。医保总额付费制度有助于控制医疗服务方面的支出，有效减少不合理支出所占比重，让医保基金走向规范化。所以，在医保费用管理方面，医院部门不能一再追求局部利益的获得，要在公益属性方面进行提升，结合新形势，落实医保总额付费制度，并以此为指导主动做好费用管理，使得医院在经营发展过程当中能够始终秉持实现社会效益的伟大目标，助力医院的长远建设。

二、做好精细化的费用管理

随着医保总额付费制度的全面推行和落实，医院开始在医保管理方面加大了改革创新力度，同时也在积极推行分科定额控制管理。该措施的实施给医保管理，尤其是为费用管理的规范性发展带来了优势，不过从整体上看还没有到达精细化的发展层次。因此，医院在费用管理过程中，要将精细化的管理理念贯彻落实，把精细化理念融入到医院费用管理的全过程。具体而言，医院可以积极推行单病种质量管理，做好绩效考核管理建设，关注临床路径的革新管理，不断细化费用管理的工作环节，确保费用管理工作的贯彻落实。在这其中需要特别注意，医院需要针对费用定额分配制定系统化和精细化方案，把定额分配管理的职责以及工作内容进行科学划分，确保医保总额付费制度的贯彻落实，同时，也在极大程度上改善医保费用的效率。

三、调整医保费用管理方法

医保总额付费下的费用管理要以往发生了翻天覆地的转变，这就需要在费用管理方法方面进行有效的变革，有效适应如今的新制度与新要求。在以往的费用管理当中，被动控费和被动性的费用管理占据主导地位，这个医保费用的规范化管理带来了很大的困难，同时也不利于及时发现其中的问题。为了彻底转变这样的局面，医院应该树立主动意识，适应医保总额付费制度革新的要求，在费用管控方面落实新方法。在具体的费用管理实践当中，首先，医院要不断提升周转率，在保证合情合理的条件之下，适度减少平均住院日，同时对条件以及超标准住院等问题进行有效的发现与控制。其次，医院每个科室应该主动团结，加强彼此之间的合作与配合，尤其是在药品与耗材等的管理方面，形成强大的工作合力，做好辅助用药与材料的管理工作，同时在日常工作当中保持信息之间的通畅，有效做好医院的成本费用管控。最后，医院要注意借助不同指标强化医保费用管控，提高医疗卫生服务的规范性，保证服务质量，同时也健全总额预算指标，让核算工作更加合理。

四、强化医院内部控制管理

在医保总额付费制度的约束和支持之下，医保工作在管理方面朝着系统化的方向建设，特别是医保部门监管系统不断健全，相关绩效考核工作朝着精细化的方向发展。面对这样的新局面，医院单一借助医保费用转嫁是不能实现的。所以医院要在内部控制管理方面加大研究力度，而此项工作也是医院在费用管理创新方面的有效举措。在内部控制制度建设当中，医院需对于医院内部和医保总额付费，建设相关的病案部门、信息管理部门、医保管理部门等进行联动，做好医保数据资料的分析，有效发现其中存在的费用不合理问题，奠定内部控制管理的坚实基础。根据费用管理实践当中存在的问题，医院需要将与费用管理相关的药品、门诊、护理等部门形成合力，做好联合管理，确保内控制度的完善。

医保总额付费是一种目前积极推行的医保支付新手段，目前已经在多地广泛推行，同时也获得了较为理想的效果。但医保总额付费，需要医院在医保管理方面加大革新力度，凸显公益性，做好费用管理，以便更好的适应，以及满足医保总额付费制度建设的要求，保证医疗水平，为广大群众提供更加优质的服务质量，使得医院在国家社保体系完善当中的巨大作用得到充分发挥。