马 炜

(陕西省商洛职业技术学院附属医院 心内科, 陕西 商洛, 726000)

心力衰竭简称心衰，是指心脏收缩功能和(或)舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而导致心脏循环障碍症候群[1]。

心衰并不是一个独立的疾病，而是各种心脏疾病发展的终末阶段，常并发各种类型的心律失常，特别是快速性心律失常如心房颤动、阵发性心动过速等，可进一步加剧心衰进展，严重危害患者的生命安全[2]。2013年美国心力衰竭指南提出“遵指南药物治疗”(GDMT)[3], 为临床规范治疗提供了标准化参考，该指南指出胺碘酮作为一种广谱抗心律失常药物，可取得积极疗效。研究[4]显示，单纯采用胺碘酮治疗存在药效短、副作用多等缺点。本研究对收治的80例心衰合并心律失常患者分组治疗，探讨胺碘酮联合厄贝沙坦治疗的临床效果及对心功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院心血管内科2015年1月—2017年12月收治的80例心衰合并心律失常患者为研究对象。纳入标准: ① 结合心电图、超声心动图者及家属对本研究知情并签署知情同意书。排除标准: ① 妊娠、哺乳期妇女; ② 对本研究所用药物过敏禁忌者; ③ 急性心肌梗死、药物中毒等所致室性心律失常。按随机数表法将患者分为对照组和观察组各40例。对照组男27例，女13例; 年龄49～72岁，平均(62.7±6.8)岁; 美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级: Ⅲ级29例, Ⅳ级11例; 原发疾病类型: 冠心病19例，高血压心脏病14例，扩张型心肌病7例。观察组男25例，女15例; 年龄21～70岁，平均(62.5±6.6)岁; NYHA心功能分级: Ⅲ级31例, Ⅳ级9例; 原发疾病为冠心病17例，高血压心脏病15例，扩张型心肌病8例。本研究经院伦理委员会审核批准, 2组患者在性别、年龄、NYHA分级及原发疾病方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2组患者均接受专科常规治疗指导，包括给予强心药物、利尿剂等积极治疗基础疾病，住院后绝对卧床休息，低盐低脂饮食等。对照组给予胺碘酮(商品名: 可达龙盐酸胺碘酮片; 杭州赛诺菲制药有限公司生产; 国药准字H19993254)口服治疗，初始剂量0.4～0.6 g/d, 分2～3次服用，服用1～2周后根据患者耐受及病情改善情况，酌情调整剂量维持在0.2～0.4 g/d。观察组在对照组基础上联合厄贝沙坦[商品名: 厄贝沙坦片(吉加); 江苏恒瑞医药股份有限公司生产; 国药准字H20000513]治疗，口服，初始剂量为0.15 g/(次·d), 根据患者服药情况酌情追加至0.3 g/(次·d)。2组均持续治疗6个月，治疗期间谨遵医嘱，并加强随访检查。

1.3 观察指标

1.3.1 心功能观察: 采用超声心动图检查2组治疗前后每搏心输出量(SV)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)和左室射血分数(LVEF)。

1.3.2 疗效评估: 参照贝正平、沈卫峰主编的《心血管疾病诊疗标准》(2012年)[6]中相关标准评估疗效。显效: 临床症状体征消失或基本消失, NYHA Ⅰ级或降低≥2个等级; 有效: 临床症状体征有明显改善, NYHA未达到Ⅰ级但降低Ⅰ级; 无效: 临床症状体征无明显改善或继续加重, NYHA分级无变化或分级提高或病情恶化导致死亡。因药物反应不耐受而终止治疗也判定为无效。治疗总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.3 不良反应: 观察2组服药期间出现的药副反应和心脏不良反应情况，如甲状腺功能亢进/低下、胃肠道反应、眼部色素沉着以及窦性心动过缓等常见症状。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组心功能指标变化比较

2组均成功完成治疗，无中途退出或死亡病例。2组治疗后SV、LVEF均较治疗前显著升高, LVESD、LVEDD显著降低(P<0.05); 观察组治疗后上述心功能指标改善均显著优于对照组(P<0.05), 见表1。

2.2 2组临床疗效评估比较

观察组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05), 见表2。

表1 2组治疗前后心功能指标比较

与治疗前比较，*P<0.05; 与对照组比较，#P<0.05。

2.3 2组不良反应情况比较

对照组共出现11例不良反应，其中药副反应6例(甲状腺机能亢进2例，甲状腺机能低下1例，胃肠道反应2例，眼部黄棕色色素沉着1例)、心脏不良反应5例(窦性心动过缓3例, Q-T间期延长2例); 观察组共出现4例不良反应，药副反应2例(甲状腺机能亢进1例，胃肠道反应1例)、心脏不良反应2例(窦性心动过缓2例)。观察组不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05), 见表3。

表2 2组治疗效果评估比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

表3 2组药副反应及心脏不良反应比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

最新权威《中国心血病报告2017》[7]指出，尽管中国心血管病防治工作取得积极成效，但随着社会老龄化、城市化进程加快和居民不健康生活方式流行，心血管病危险因素普遍暴露，中国约有2.9亿心血管患者，且呈低龄化蔓延趋势。目前中国约有450万心衰患者，且较大比重合并心律失常，其发生机制较为复杂，较多报道[8-9]认为原因可能是: ① 心肌细胞结构重构和电重构。心衰患者心脏负荷增加导致室壁张力增加和心脏扩张，导致心肌细胞的电生理特性和结构改变。② 神经激素的参与作用。心衰患者交感神经系统和RAAS系统处于激活状态，增加心肌收缩和促进水钠潴留，通过收缩血管作用改变心脏负荷状态等致心律失常。目前医学上并无治疗心衰合并心律失常的特效药物，通常在积极治疗原发疾病基础上联用改善心律失常药物。胺碘酮是一种Ⅲ类抗心律失常药物，半衰期长，主要电生理效应是延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期，有利于消除折返激动，降低心室负荷所造成的心室重塑，降低窦房结自律性及传导速度，有效改善心肌缺血所致的临床症状[10]。胺碘酮不能治疗心力衰竭，患者心功能预后改善仍有待完善。

本研究选用胺碘酮联合厄贝沙坦治疗取得满意疗效，结果显示观察组治疗后心功能指标SV、LVEF、LVESD、LVEDD均较对照组显著改善(P<0.05), 和 Bai R A等[11]研究相吻合，说明联合厄贝沙坦对心衰合并心律失常患者心功能效果显著。药代动力学显示厄贝沙坦口服后能迅速吸收，生物利用度达60～80%, 消除半衰期为11～15 h, 通过葡萄糖醛酸化或氧化代谢。国内外有报道[12-13]分析厄贝沙坦是一种血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)受体抑制剂，能抑制Ang Ⅰ转化Ang Ⅱ, 能特异性地拮抗血管紧张素转换酶1受体(AT1), 且对AT1的拮抗作用大于AT2 8 500倍，通过选择性地阻断AngⅡ与AT1受体的结合，抑制血管收缩和醛固酮的释放，产生降低血压和改善心室负荷结构的作用。

本研究显示，观察组治疗后临床症状体征和心功能较好改善，总有效率为95.00%, 显著高于对照组80.00%(P<0.05), 与林青等[14]研究结论相一致，说明联合厄贝沙坦对改善心衰合并心律失常患者心功能效果显著。作者分析认为厄贝沙坦能降低肾上腺素能张力，有效减轻心脏损害和减少心肌氧耗量，有利于心室重塑和心功能恢复。动物模型实验[15]发现，厄贝沙坦能减轻心肌梗死大鼠的心肌组织病理改变，促进左室结构、重量和功能恢复，也充分说明厄贝沙坦对心脏功能

的保护修复作用。有研究[16]指出厄贝沙坦可通过调节神经激素相关细胞因子如脑钠肽(BNP)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)等，减轻心衰患者交感神经抑制状态和心脏负荷，保护心脏功能和降低心律失常。本研究2组均出现不同程度的不良反应，观察组不良反应发生率为10.00%，仅出现2例甲状腺机能亢进和2例窦性心动过缓，显著低于对照组27.50%(P<0.05), 且上述症状经简单处理调整用药后好转，说明联合厄贝沙坦治疗可有效降低不良反应发生，安全性较好。