阳洵 王东方（通讯作者）

武汉轻工大学 医护学院

一、调查目的

习近平总书记在在2016年8月召开的“全国卫生与健康大会”上指出，没有全民健康，就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位，加快推进健康中国建设[1]。

2009年4月6日，中共中央、国务院向社会公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着新医改启动。新医改为“健康中国”护航领路。《意见》明确，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。到2020年，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，人人享有基本医疗卫生服务。

从2009年到今天，经过新医改后，湖北省基层农村的医疗卫生服务状况如何？到2020年，湖北省基层农村能否实现人人享有基本医疗卫生服务的目标？带着这个问题，我们组建了暑期社会实践团队，于2017年6月来到湖北省某县某村，开展了实地社会调查。

二、调查分析

（一）调查地区概况

该县该村为精准扶贫驻点村，由8个自然湾组成，共2000多人口。因地处丘陵地带，土地相对贫瘠，水源不足，种地仅能解决温饱，大部分青、壮年劳力靠在外打工维持生计，村中无集体收入，其中贫困户有63户，贫困人口187人。

（二）调查方式及主要调查内容

为保证结果的准确性和客观性，我们在该村进行了逐一上门拜访，与被调查者进行了一对一的访谈，并填写和回收了143份有效调查问卷。问卷内容主要包括：年龄性别等人口学变量、身体状况、年收入、对农村医疗保险的知晓与参与度、日常医疗现状、对村镇医疗卫生条件的满意度等、对基层三级诊疗的体验及评价、医改前后的对比评价、对基层医务工作者医德医风的评价、以及希望建议等。

（三）问卷设计

我们在先期查阅资料的基础上，总结已有的调查成果和结论分析，结合农村居民的实际情况，在设计问卷时，尽量简化问题，并将之设计为农民方便理解接受、同时又便于后期整理分析的形式。我们以农村居民对医疗效果、医疗技术水平、医德医风、就医环境条件、费用支出等方面的评价作为主要依据，分析判断农村居民对基层医疗服务体系的满意度，从而分析掌握农村居民的潜在医疗需求。

（四）调查结果呈现

1.农村空心化，以老弱病群体为主

本次调查对象以当地在家村民、村干部为主。被调查者年龄在50岁以上的达87.28%，女性比例达到60.14%。调查中发现，该村的青壮年劳动力基本都在外务工，50岁以上仍在外务工人员以男性为主。在被调查对象中，72.73%的村民自感身体状况一般或较差。这一调查结果显示：该村常住人口以老年人为主，这是继留守儿童后另一个需要关注的人口群体。而且他们大多身体状况一般或较差，是需要基层医疗服务体系重点覆盖的群体。据此，我们将本次调查分析的结果，界定为基于对农村老人满意度调查的结果。

2.参保被保情况仍需进一步改善

从2017年湖北省民政厅公布的数字显示，湖北省所有县（市、区）在2017年度农村低保平均保障标准为4567元每人每年，在农村特困人员供养方面，全省农村五保集中、分散供养标准平均分别为8750元每人每年和8377元每人每年[2]。而在被调查者中，65.03%的人口年收入在1万元以下，收入来源主要为子女亲属接济和自己的劳动所得。因为他们自身体力精力有限，子女能力有限，所以农村老人的收入有限。有13.29%的村民明确表示没有办理任何农村医疗保险。这一数据要低于社会的平均情况。

新农合作为农村卫生费用筹资的主体部分，11.19%的村民表示对新农合不太了解或不感兴趣，有32.17%的村民从未通过新农合报销过医疗费用。而在未报销的村民中，39.13%的村民是未参加，50%的村民反映是因为手续太过繁琐或可报销的项目有限，还有10.87%的村民表示因为没有到新农合指定医院就医而无法报销。

据人社部最近发布的消息，2018年将基本实现社保卡跨业务、跨地域的"一卡通用"，实现城乡医保并轨，将新农合纳入到城镇居民医疗保险范畴。解决如报销比例小，很多医药费不在报销范围内的普遍问题；实现一卡结算，农民无需先行垫付医疗费；可以异地参保、异地就医而无需两地来回跑手续等。这说明，一系列针对性更强的新惠农举措，将更有助于切实解决农村居民目前的医疗保障问题。

3.基层三级医疗服务机构供需情况

在“您周围的人看病经常去？”的答题中，有41.26%的村民选择去县级及以上医院，28.67%的村民选择去镇卫生院，19.58%的村民选择去村卫生室。在“您认为看病最主要考虑的因素是？”的答题中，58.74%的村民选择了“医疗技术水平”，23.08%的村民选择“医疗费用”，18.18%选择“服务态度”。在“对于村、镇卫生院的医疗水平您是否信任、满意？” 的答题中，只有51.05%的村民选择信任，41.26%的村民选择满意。这项调查显示，有近一半的村民看病会选择到乡卫生院或村卫生室，因为花费相对较低而且距离方便。虽然超过一半的村民认为看病应该最看重医疗技术水平，但还有一半左右的村民对镇卫生院或村卫生室不够信任或满意。反映出农村的乡镇医疗条件和医疗水平还不能很好满足农村老人对医疗服务的需求，服务能力还需进一步提高。

在实地调查中，我们发现，该村的卫生室设在村党员群众服务中心，有专门的场地，卫生室有药房和诊疗室的功能区域划分，但除了桌椅和药柜中少量的常用药，基本没有其他医疗资源配置，只有一人不定期值守。在2009年颁布的《意见》中，就已经对县、乡、村三级医疗机构所应承担的主要医疗服务范围进行了划分，村卫生室应该承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。但这里的实际情况与要求尚有较大差距，反映出村级医疗的服务效率并未很好发挥。与县医院和村卫生室相对应，乡镇卫生院在门诊方面的距离优势、价格优势和服务能力优势得到了一定体现。

4.医改及惠农政策实施后的新变化

在“近些年您所在地区的医疗状况相比以前有哪些变化？”一题中，有67.83%的村民选择“看病更方便了”，39.16%的村民选择“药更便宜了”，34.97%的村民选择“医疗服务改善了”，有34.27%的参保村民反映医保覆盖面更广了。在“您和您的家人朋友在就医时有遇到以下情况吗？”一题中，有41.26%表示没有遇到过医务人员“服务态度差”、“不按病情而是只开贵药”、“收取红包”、“误诊”等情况。从调查的数据反映出，2009年新医改以来带来的健康红利正在惠及全民，一系列惠农政策对于改善农村基层医疗服务的成效得到了村民的肯定和认可。但仍有超过一半的村民对基层医务人员的医德医风不够满意，这还需进一步加强其队伍建设。

三、结语

（一）关注老年慢病与留守儿童心理两大健康问题

留守老人而且尤以女性居多、留守儿童等“三留守”的社会问题在这里明显存在，老年慢病和留守儿童心理是两类值得关注的健康问题。有人曾做过调查，46%的农村老人患有一种及以上比较严重的疾病，或是疑难杂症。而生病期间子女不在老人身边照顾的多达52.4%[3]。尤其对于农村中高龄老人，疾病负担重、医疗费用承担能力有限的问题将更加突出。

（二）多举措强化乡村医生医德医风

很多村卫生室名义上是由村集体举办，但实际上村集体只提供场地，日常运营费用还是由村卫生室承担，村卫生室的收入基本以上级补助为主[4]。由于村卫生室定位于公共卫生服务功能，村医的收入无法增加，因此必然缺乏足够的服务动力。如何有效提高乡村医务工作者执业的荣誉感和价值获得？如何提高乡村医务人员医疗服务水平？加强对乡村医疗服务队伍的建设、指导和监督，加强培训以提高这支队伍的医疗服务技能水平、提升乡村医务工作者社会地位及获得感等，都是需要着力完成的工作。

（三）加强村镇医疗机构服务能力建设

在党的十八大报告中，进一步明确了医改的攻坚方向，就是将“基层”作为医疗卫生体制改革关注的重点，坚持以基层为重点，以预防为主。乡镇卫生院由于报销比例、距离等方面的优势，逐渐成为很多慢病老年患者的首选。如何既不浪费资源又能保证农村居民基本医疗的需求，政府需要进行合理的财政投入和科学的资源配置，以切实高效地加强村镇医疗机构服务能力的建设。

（四）充分利用信息化手段

在基层医疗服务体系的软硬件建设当中，搭上互联网+的快车，利用网络信息化的便利，将越来越多的医疗和检验技术与上级医院实现共享，使远程医疗技术实现对县、乡、村三级基层医疗服务体系的指导成为可能。