郑建莉　杜恣闲　林勇明　李土荣

根据《全国结核病防治规划(2011—2015年)》要求[1]，以地(市)为单位开展耐多药结核病诊治工作覆盖率需达到50%。为了解福建省龙岩市耐多药结核病防治工作情况，市疾病预防控制中心结核病实验室于2015年正式开展我市结核病耐药监测工作。现对2015—2017年本实验室分离的结核分枝杆菌菌株的耐药趋势进行分析，以指导我市今后耐药结核病的防治工作。

资料和方法

1. 资料来源：参照文献[2]中对患者痰培养的纳入原则，我中心于2015年6月1日至2017年12月31日监测期间排除调查期间已接受治疗的新患者，共纳入全市7个县(市、区)的837例新涂阳肺结核患者，其中初治涂阳698例、复治涂阳139例；并结合2017年我市执行结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作的要求纳入涂阴肺结核患者289例(均为初治)，共计1126例；所有患者均进行痰培养。用于实验对照的结核分枝杆菌标准株H37Rv由福建省疾病预防控制中心结核病防治科提供。最终获得培养阳性菌株671株(59.6%)。

2.研究方法：痰培养工作由龙岩市所辖7个县(市、区)结核病定点医院承担，培养阳性的分离菌株送到龙岩市疾病预防控制中心结核病实验室进行抗结核药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。所有标本的收集、处理、培养、菌种鉴定和药敏试验均严格按照《结核病诊断实验室检验规程》[3]、《分枝杆菌分离培养标准化操作程序及质量保证手册》[4]和《结核分枝杆菌药物敏感性试验标准化操作程序及质量保证手册》[5]的要求进行。采用改良罗氏培养法，对分离到的菌株采用《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》中推荐的对硝基苯甲酸固体比例法行结核分枝杆菌菌种鉴定和9种抗结核药物的药敏试验，并用H37Rv标准株进行质量控制监测。9种药物分别是异烟肼(H)、利福平(R)、链霉素(S)、乙胺丁醇(E)、对氨水杨酸钠(PAS)、卡那霉素(Km)、丙硫异烟胺(Pto)、卷曲霉素(Cm)、氧氟沙星(Ofx)。

3.统计学处理：采用Excel表格录入数据，SPSS 18.0统计软件进行卡方检验、趋势卡方检验或Fisher精确概率检验，均为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

2.菌种鉴定情况：以对硝基苯甲酸结核分枝杆菌菌种鉴定方法的结果作为菌种鉴定标准，671株培养阳性菌株中结核分枝杆菌复合群651株(97.0%)，包括初治涂阳592例(90.9%)和复治涂阳59例(9.1%)；非结核分枝杆菌(NTM)20株(3.0%)，包括初治涂阴11例(55.0%)和复治涂阳9例(45.0%)。详见表2。

3.药敏试验情况：对结核分枝杆菌复合群进行9种抗结核药物的敏感性测定，总耐药率为22.0%(143/651)，总耐多药率为6.5%(42/651)；初、复治患者总耐药率、单耐药率、多耐药率、耐多药率分别为20.3%和39.0%、12.2%和8.5%、3.0%和10.2%、5.1%和20.3%，初治患者的总耐药率、多耐药率和耐多药率均低于复治患者(P值均<0.05)，

表1　2015—2017年龙岩市不同类别肺结核患者纳入痰培养情况及其结果统计

注“-”为未检测出,合计登记率为平均值

表2　不同类别肺结核患者行抗结核药物敏感性试验的检测结果分析

注a：包括2例广泛耐药患者；仅对MTB菌株进行药敏试验

详见表2。9种抗结核药物耐药率从高到低依次为S[3.7%(24/651)]>Ofx[3.1%(20/651)]>H[2.2%(14/651)]>R[1.4%(9/651)]>Cm[1.1%(7/651)]>Km[0.3%(2/651)]>PAS[0.2%(1/651)]>E[0.0%(0/651)]=Pto[0.0%(0/651)]。

4.各年度结核分枝杆菌药敏试验情况：2015—2017年初治肺结核患者单耐药率分别为14.3%、14.1%、9.4%，多耐药率分别为2.3%、4.4%、2.4%，耐多药率分别为5.3%、4.9%、5.1%，经趋势卡方检验分析，单耐药率、多耐药率和耐多药率3年间差异均无统计学意义(P值均>0.05)；复治肺结核患者单耐药率分别为11.8%、4.5%、10.0%，多耐药率分别为5.9%、9.1%、15.0%，耐多药率分别为17.6%、31.8%、10.0%，经Fisher精确概率检验分析，单耐药率、多耐药率和耐多药率3年间差异均无统计学意义(P值均>0.05)，详见表3。

讨　　论

2015年前我市仅长汀县因是国家级耐药监测点开展了痰培养，其余6个县级实验室因装备没有到位，痰标本均送至市级实验室进行痰培养工作。2016年我市全面推行结核病“三位一体”防治新模式，各县(市、区)痰检工作陆续转至定点医院检验科，痰培养工作也在各地逐步推广，2017年所辖县(市、区)定点医院实验室已全部常规开展痰培养工作；从2015年到2017年的统计数据可见，涂阳患者痰培养纳入率逐年上升，这不仅是“十二五”规划的

表3　不同类别肺结核患者在2015—2017年行抗结核药物药敏试验的结果分析

注a：其中1例为广泛耐药结核病患者；b：采用Fisher精确概率检验

表4　初治、复治患者在各县(市、区)行抗结核药物敏感性试验的结果分析

注a：长汀县和漳平县初治耐多药患者各包括1例广泛耐药患者；仅对MTB菌株进行药敏试验

要求，也和我市从2016年开始实行耐药监测项目有关，特别是2017年开始，我市被列为“结核病分级诊疗和综合防治服务模式”国家试点市后，要求所有疑似肺结核患者均需开展痰培养工作，对痰培养工作的实施促进很大。但涂阳培阴率为21.1%(177/837)，明显高于《分枝杆菌分离培养标准化操作程序及质量保证手册》中“不高于10%”的要求。市级防控机构通过现场督导发现，导致上述情况的可能原因如下：一是痰标本留存时间过久，大部分痰标本留存时间超过2周，有的甚至达1个月；二是复治患者中初治失败的患者没有严格执行停药72 h后取痰的要求。从纳入的289例涂阴患者中获得阳性菌株11例，涂阴培阳率为3.8%。可见涂阴患者纳入痰培养工作是很有必要的，对我市完成试点要求的分子生物学检测阳性率要达到50%的指标是有重要意义的。

本次调查结果显示，3年的总耐药率为22.0%、总耐多药率为6.5%，与福建省2010—2011年30个监测点调查结果(总耐药率为24.0%，总耐多药率为5.7%)相近[6]，说明龙岩市的耐药情况和全省的疫情相近。其中初治总耐药率为20.3%、耐多药率5.1%，总耐药率与全省情况(20.7%)相近，但耐多药率却高于全省平均水平(3.2%)[6]；复治总耐药率39.0%、耐多药率20.3%，均高于全省平均水平(总耐药率、耐多药率分别为36.8%、15.7%)。本次监测结果总体均低于2008年《全国结核病耐药性基线调查报告》的结果[7](总耐药率37.79%、总耐多药率8.32%)。其中值得一提的是，本次监测中非结核分枝杆菌占3.0%，低于我省2010—2011年30个监测点的调查结果(4.54%)[8]；其中初治患者中获得的涂阳培阳菌株中非结核分枝杆菌占1.8%(11/603)，复治占13.2%(9/68)，提示诊治复治患者时应加强病原学的菌种鉴定工作。

2015—2017年的总耐药率分别为23.3%、25.6%、18.2%，总耐多药率分别为6.7%、7.5%、5.5%， 2017年较前2年耐药结核病疫情明显下降。原因可能为：一是3年间3种新旧防治服务模式的交替使得很多医生和患者的规范化管理混乱，造成患者纳入少，且存在人为挑选患者的情况；2017年后县级实验室已能常规开展痰培养工作，患者纳入明显增加，分离的菌株质量明显提高。二是随着我市结核病防治规范化管理的落实，患者转至定点医院后，在患者诊疗及管理方面都取得了很大进步，大大提高了患者的治疗依从性，在一定程度上降低了耐药结核病的产生。

抗结核药物敏感性测定结果显示，9种药物耐药率前5位依次为S[3.7%(24/651)]>Ofx[3.1%(20/651)]>H[2.2%(14/651)]>R[1.4%(9/651)]>Cm[1.1%(7/651)]。而E和Pto不存在单一耐药。这与《2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告》[9]的结果[(H(9.3%)>S(5.7%)>Pto(3.6%)>PAS(2.1%)>R(1.4%)]和我省2010—2011年耐药监测结果[S(3.1%)>H(2.4%)>Ofx(2.3%)>E(1.4%)=Km(1.4%)]不一样，提示不同地区结核病耐药情况不同，在制定耐药治疗方案时应结合本地区实际情况，耐多药定点医院应开展快速药敏试验，以便为临床治疗提供及时准确的实验室依据。

各县(市、区)无论是总耐药率还是总耐多药率均相差明显。永定区(33.3%，11.1%)、上杭县(26.7%，9.5%)、漳平市(30.2%，9.3%)耐药率和耐多药率均高于全省平均水平(24.0%，5.7%)[6]，武平县(20.0%，2.2%)、长汀县(12.6%，4.2%)、连城县(20.6%，3.2%)的耐药率和耐多药率均低于全省平均水平，特别是长汀县和武平县总耐药水平远远低于全省平均水平。原因可能为：一是长汀县从2008年开始纳入国家耐药监测点，患者在治疗上有药敏试验结果为指导，发现的耐多药结核病患者能及时进行耐多药规范治疗，从而减少了耐药患者因延误治疗而产生的有效传播，在一定意义上降低了本地区耐药结核病的产生；二是武平县从2010年成为我市第一个实行“三位一体”新结核病防治模式的县，诊疗工作均转入专业定点医院，提高了患者的治疗依从性，疾病预防控制中心的结核病防治人员也可将更多时间和精力投入到患者的管理上，进一步提高了治愈率、降低了耐药率；三是连城县疾病预防控制中心结核病防治科人力资源配置一直为我市第一，无论是在“三位一体”前后，均有充足的人力投入到治疗和管理中。

综上所述，龙岩地区的耐药情况与全国、全省平均水平均有差异，且辖区内也存在着地区差异；因此加强落实常规药敏试验工作刻不容缓，但传统的固体培养和药敏试验约需3个月左右，耗时太长，对临床指导意义滞后。我市目前还没有一家结核病防治机构能开展快速痰培养和药敏试验工作，急需增加投入加以解决。