杨蕗

【摘 要】实行综合预算管理是我国推行财政体制改革的重要目标之一。通过推进财政综合预算管理模式，可以在医院内部建立良好的经济运行机制和内部控制制度，平衡医院内外部关系，实现资源的合理配置，不仅符合新一轮医改的内在要求，也是切实推进市级公立医院改革的重要途径。本文对上海市公立医院实施推广综合预算管理模式的可行性进行分析研究，并在此基础上提出相应的政策建议，旨在探讨如何通过财政预算管理模式的发展创新，促进上海市公立医院在新的形势下，抓住机遇， 推进医院内部运行机制改革，建立有效的激励和约束机制，走上健康可持续发展的轨道。

【关键词】上海市；公立医院；综合预算管理

一、综合预算管理制度与全面预算管理的关系

（一）综合预算管理制度的定义、特征

综合预算包括财政综合预算和部门综合预算两方面内容，本文讨论的是部门综合预算。综合预算是部门预算编制的基本原则，是指按规定将部门和单位的所有收入（包括一般预算拨款收入、政府性基金预算收入、事业收入、事业单位经营收入、其他收入等）和支出（包括基本支出、项目支出）全部纳入部门预算，统一管理各项财政资金和非财政资金，统筹安排当年财政资金和历年结余资金。

（二）综合预算和全面预算之间的关系

全面预算（Total Budget）起源于上个世纪20年代美国通用电器、杜邦等跨国公司，是企业内部管理控制的一种主要方法，强调全方位、全过程、全员参与编制与实施的预算管理模式。

医院经济运行方式与企业有些类似，因此引入了全面预算管理模式。医院全面预算管理是指以医院发展规划和年度计划目标为依据，利用预算对医院及其医院内部各部门、各单位的各种财务及非财务资源进行分配、使用、控制、考核而开展的管理活动。总体而言，全面预算侧重于单位内部管理控制，关注微观经济运行情况，具有鲜明的行业特点；综合预算侧重于财政收支预算管理，是部门预算管理的重要内容，适用于所有行政事业单位，具有明确的政策导向。综合预算和全面预算分属不同体系，各有侧重，相辅相成，综合预算建立在全面预算基础之上，全面预算应当符合综合预算的政策导向。

二、上海市公立医院建立综合预算管理模式的可行性分析

（一）财政预算管理水平不断提高

随着各项财政体制改革的不断深入以及公共财政管理体制逐步建立完善，财政预算管理水平也得到了相应的提高。财政预算管理体系改革的深入推进为上海市公立医院推行综合预算奠定了坚实基础，使综合预算走上正规化、法制化轨道创造了必要的外部条件。

（二）市级医院全面预算管理基础扎实

上海申康医院发展中心从2006年开始对市级公立医院实行全面预算管理，建立健全了包括预算编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析和考核等在内的预算管理制度体系，为实施综合预算管理制度创造了有利条件。

（三）卫生信息化提供了技术支撑

从2010年起，上海启动以居民电子健康档案为基础的卫生信息化工程，并在市级医院启动建设临床信息交换共享平台（即医联工程），为市级医院在全面预算管理基础上探索综合预算管理提供了技术支撑。

三、建立完善公立医院综合预算管理模式的对策和建议

（一）加强医院收支预算管理

公立医院不同于普通事业单位，医疗业务活动的专业性较强，收支结构较为复杂。综合预算要求按照“部门预算、核定收支、财政补助、统筹安排、加强监管”的原则，将医院所有收支全部纳入部门预算管理。医院应当在核定任务的基础上依法组织收入，并建立健全资源配置和支出标准体系，确保实现收支平衡。

（二）进一步强化医院成本核算

强化医院成本核算和成本控制，是全面、真实、准确反映医院成本信息，降低医疗成本，提高医院绩效的重要技术手段。新《医院会计制度》新增了医院各科室直接成本表、医院临床服务类科室全成本表及其构成分析表等一系列成本报表。在成本报表的基础上，增加了成本分析指标，如每门诊人次收入、每门诊人次支出及门诊收入成本率等三类成本管理指标和人员经费支出比率等四类收支结构指标。建议在此基础上制定医院成本管理办法，详细规定医院成本核算和分析方法，为理顺医疗服务价格体系、完善医保支付政策、加大政府投入力度提供数据支撑，同时为完善医院支出标准体系提供基础数据信息，把成本控制目标实现情况作为综合预算管理的关键环节，及时发现及纠正预算制定的偏差，责任到人，充分调动全体职工的积极性。同时，建议医院成本管理办法与信息技术手段紧密结合，运用“制度+科技”强化医院成本管理和控制。

（三）坚持结果导向、注重绩效的政府投入原则

建议按照“强化公益性、调动积极性、保障可持续”的总体要求，建立健全结果导向、注重绩效的政府投入机制，同时加强绩效评价和社会监督，提高政府投入效益。一方面，完善政府投入机制。探索完善公立医院运行经费补偿办法，在核定任务、核定收支的基础上，按照綜合预算原则核定财政补助金额，实现医院收支预算平衡。同时，将财政补助金额同工作量和绩效考核结果挂钩，并进而同医院内部收入分配挂钩，充分发挥财政补偿的政策导向作用，促进市级公立医院转变运行机制，按照结果导向原则提升服务绩效。另一方面，加强绩效评价和外部监督。实施年度财务报告和部门决算报表注册会计师审计制度，充分发挥专业中介机构的社会监督作用，促进医院提升预算和财务管理水平，防范财务风险。并选择社会关注度高、资金规模较大的重点项目开展绩效评价，建立“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用”的全过程预算绩效管理机制，将绩效评价结果与政府投入挂钩。

四、小结

综合预算是财政改革的重点内容，是部门预算的编制原则，符合财政科学化、精细化管理的发展方向，经过长期探索和不断完善，已经形成了较为成熟的管理模式。为了支持本市公立医院转变运行机制，建议将财政改革与医疗卫生改革相结合，完善财政补偿方式，将增加投入与转变运行机制相结合，通过实施综合预算管理制度，促进公立医院坚持公益性，提高服务绩效。公立医院具有行业特殊性，经济运行和收支结构与普通事业单位存在较大差异，应当根据实施综合预算管理制度的客观需要，建立健全资源配置和支出标准体系，强化医院成本核算和财务管理，利用信息化手段加强监管，体现结果导向、注重绩效的政府投入原则，更好地体现公立医院的公益性。