陈桂权 刘宇虎 詹磊磊 许 哲 陈晓春 陈至操 黄妙兴

门静脉高压（portal hypertension,PH）是肝硬化发展过程的重要病理生理环节，因PH发生食管胃静脉曲张破裂出血 （esophagus and gastric varices bleeding,EGVB）是肝硬化患者死亡的常见原因[1]。内镜下食管静脉曲张套扎（endoscopic variceal ligation,EVL）及组织粘合剂栓塞术目前是公认的EGVB一线治疗方案，具体方法有很多[1-3]。在此基础上，国内医生也在不断探讨新方法，李坪等[4]提出内镜下精准曲张静脉断流术 （endoscopic selective varices devascularization,ESVD）以治疗食管胃静脉曲张。我科结合多年食管胃静脉曲张破裂出血内镜治疗经验及ESVD新方法，对35例食管-胃连通型静脉曲张（gastroesophageal varices type,GOV型）患者进行ESVD治疗，探讨其有效性、并发症及转归。

资料与方法

一、一般资料

因肝硬化行常规胃镜检查或以“呕血和（或）黑便”收住入院的肝硬化失代偿期患者为研究对象，2016年6月至2017年6月连续纳入患者35例。入组标准为：①年龄18～70岁；②GOV型食管胃静脉曲张；③符合2015年中国《肝硬化门脉高压食管静脉曲张出血防治指南》[5]治疗标准；④患者本人或家属同意。排除标准为：①存在常规内镜检查绝对禁忌症；②需急诊内镜干预的急性静脉曲张大出血；③既往接受过内镜下EVL、硬化术或组织粘合剂栓塞术；④合并肝癌和门脉癌栓；⑤螺旋CT门脉血管成像显示曲张静脉存在胃肾分流；⑥孤立的胃静脉曲张（Isolated gastric varicose type，IGV 型）。所有患者入组前均签订了胃镜检查及治疗知情同意书，并通过了本院医学伦理委员会同意。

二、研究方法

采用ESVD对GOV型食管胃静脉曲张患者行内镜下二级预防治疗。内镜下用透明注射针在胃体、胃底黏膜内，由远及近寻找可能存在曲张静脉的隆起黏膜并进行穿刺，当见穿刺点明显出血或注射针回抽见血时，采用“三明治夹心法”序贯向每处曲张血管内注射聚桂醇3.0 mL+组织胶0.5～1.0 mL、空气2.5 mL+生理盐水3.0 mL。胃底明显的曲张静脉断流治疗后，退镜至食管观察，若食管原来曲张的静脉完全消失或明显萎缩，则考虑胃底血流充分阻断；若食管静脉仍曲张明显，则说明胃底断流不完全或食管静脉存在交通支，可再在胃底寻找曲张静脉穿刺、断流，若仍效果欠佳，可直接在食管曲张静脉处进行血管内注射聚桂醇5～10 mL，注射后若少量出血，可在局部适当压迫注射点，无明显出血则治疗完成。术后按2015年中国《肝硬化门脉高压食管静脉曲张出血防治指南》[5]治疗。操作中需注意：①食管静脉曲张胃底来源支寻找及血流方向判断是重点。明显的曲张静脉不需要寻找，隐藏在稍隆起胃黏膜下的需穿刺寻找，一般由远及近多点穿刺；食管存在明显曲张静脉时，根据曲张静脉走向判断它们经贲门后在胃底的大致位置。②见针鞘内回血再注射，注射时尽量保证局部不起包，以保证硬化剂、组织胶完全注射于血管内。③聚桂醇中加入少许美兰注射液调至蓝色，血管内注射后可见相关血管蓝染（所谓的仙女散花现象），以提示治疗有效性及有效范围。④一旦术中出现胃大面积缺血或淤血，立即终止治疗。首次ESVD治疗完成后，1～2周内复查胃镜，如静脉曲张存在，再次行ESVD，患者完成治疗后均随访半年。

三、主要器械

采用OLYMPUSCV-260SL主机及GIF-XQ-260型电子胃镜，Boston Scientific-23ga注射针，聚桂醇（陕西天宇制药有限公司，100 mg/10 mL），专用于食管胃静脉曲张的组织粘合剂 （康派特，α-氰基丙烯酸正丁酯，北京康派特医疗器械有限公司，每支0.5 mL）。

四、临床疗效观察指标和判定标准

观察指标包括患者治疗后1～2周出血率、并发症、食管胃底静脉曲张改善有效率，6月后随访再出血率及死亡率。参照2009年中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组修订的《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案》[6]对食管胃静脉曲张分型及改善情况进行评估。分型：①GOV型，食管-胃连通型静脉曲张；②IGV型，孤立的胃静脉曲张。治疗效果：①显效，食管胃静脉曲张根除，即消化道溃疡、糜烂完全消失后镜下看不到曲张静脉，消化道黏膜呈基本色泽；②有效，静脉曲张基本消失，即消化道溃疡、糜烂完全消失后内镜下仍可见残留细小血管。

结 果

一、一般资料

2016年6月至2017年6月连续纳入我院GOV型食管胃静脉曲张患者35例，其中男性20例，女性 15例，平均年龄（45.2±6.3）岁，见表1。

二、ESVD治疗有效性及安全性评估

表1 35例患者一般资料

35例患者共34例成功行ESVD，其中1例因胃大面积淤血停止内镜干预，行保守治疗好转；一次ESVD治疗后静脉曲张总改善率 （显效+有效）为71.4%，其中静脉曲张完全消失率为22.8%，见图1。术后共25例患者进入二次ESVD治疗，静脉曲张总改善率为80.0%，其中静脉曲张完全消失率为28.0%，术后并发少量出血1例，无异位栓塞及死亡病例，见表2。

三、随访情况

35例患者术后随访半年，失联3例，随访成功32例，其中27例 （84.3%）患者无再出血，5例（15.7%）患者发生再出血，1例行脾切除加断流术，3例经积极内科治疗及内镜下再次干预治疗后未再出血，1例患者死于急性EGVB，半年生存率为96.9%。

表2 ESVD治疗有效性及安全性评估

讨 论

图1 ESVD术前、术后对比

PH患者约有50%存在食管胃静脉曲张，初次食管胃静脉曲张出血约为30%，急性出血事件死亡率高，未行二级预防治疗的患者1～2年内再出血率高达50%～60%，病死率约33%[6-8]。近年来随着手术方式、介入及内镜技术的发展，食管胃静脉曲张病死率已大大降低，尤其是内镜治疗已被公认为一线治疗方案[5]。目前，国内临床主要采用内镜下食管静脉曲张套扎治疗食管静脉曲张，以及内镜下组织黏合剂治疗胃静脉曲张，必要时还可辅以硬化剂治疗[6,9]。近两年，李坪等[4]提出了内镜下精准曲张静脉断流术（ESVD）治疗食管胃静脉曲张，并提出血流四种分型，即静脉回流上行类，下行类，上下型类及区域性门脉高压，GOV型胃食管静脉曲张血流总体方向是自下而上，类似于静脉回流上行类，胃冠状静脉或脾静脉分支经胃黏膜或食管黏膜向内移行到食管，术中通过穿刺胃黏膜寻找血管来源支，精准断流治疗胃曲张静脉，同时阻断回流上行血流使食管曲张静脉压力下降，可通过观察食管静脉曲张程度或美兰示踪等方法来印证。相比传统治疗方法，ESVD具备一定创新性，并且在实践中也体现了良好的有效性及安全性，但目前尚缺乏大宗临床数据。

本研究主要纳入的是食管胃静脉曲张二级预防的患者，对急性大出血事件临床上还是采用急诊止血为主，因为急性出血时胃腔内较多积血或血凝块，难以清除干净，视野较差，并且病情危重，不适合按完整的ESVD流程处理。本组患者主要为GOV型胃食管静脉曲张，将IGV型孤立性胃静脉曲张患者剔除，主要考虑IGV型可能存在胃肾分流，尽管目前针对孤立性胃静脉曲张ESVD领域有学者提出可用金属钛夹夹闭血管，起到限制血流速度作用，同时以血管是否塌陷判断血流方向，也可行ESVD治疗，考虑异位栓塞风险较大以及初期经验不足故未纳入。操作中采用“三明治夹心法”序贯向每处曲张血管内注射聚桂醇3.0 mL+组织胶0.5～1.0 mL、空气2.5 mL+生理盐水3.0 mL，最后使用的空气+盐水组合也是为避免组织胶堵针[4]。结果显示35例患者治疗成功34例，成功率达97.1%。1例出现较大面积淤血，术后伴胸痛、发热、恶心、呕吐等症状，经保守治疗2周后症状好转，复查胃镜见排胶溃疡形成，未出现大出血或胃穿孔。一次ESVD治疗后食管静脉曲张总改善率为71.4%，其中静脉曲张完全消失率为22.8%，术后共25例患者进入二次ESVD治疗，食管静脉曲张总改善率为80.0%，其中静脉曲张完全消失率为28.0%，疗效果著，提示GOV型食管胃曲张静脉相通，符合李坪教授提出的静脉回流上行类，通过精准干预胃曲张静脉，可使部分食管静脉曲张压力下降。对于食管静脉曲张无明显改变者，考虑胃冠状静脉或脾静脉分支直接移行入食管黏膜内，或通过胃壁内、胃壁外移行至食管黏膜内，针对此类患者，需要结合食管曲张静脉内硬化治疗乃至结合EVL治疗。事实上，经常不能一次性彻底治愈胃食管静脉曲张，原因包括：①上行血流复杂，无法阻断所有来源血管；②门脉高压持续存在，食管胃静脉曲张存在复发，术后患者需定期复查胃镜。28例（80%）患者术后出现胃排胶溃疡，只有1例合并少量出血，保守治疗好转，考虑与组织胶用量较多相关。ESVD方法强调尽量在针鞘内见回血时，立即保持“悬针”状态，把聚桂醇、组织胶完全注射至血管内，避免渗透入黏膜下，每个单点做到精准、适量，曲张静脉就能有效堵塞，之后形成血栓及完全机化，以后一般不会出现排胶溃疡出血。另部分患者出现胸痛、恶心、呕吐、发热等术后并发症，考虑与黏膜淤血、硬化剂刺激及一过性细菌感染、局部非细菌性炎症反应等因素相关，经过常规抗感染、抑酸、护胃等治疗，多于次日减轻，未出现异位栓塞及死亡病例。随访半年，5例发生再出血，再出血率15.7%，1例死亡，死亡率3.1%，较之前报道均明显下降[6-8]。

总之，ESVD治疗GOV型食管胃静脉曲张临床效果明显，并发症少，值得推广应用，但仍需要更多深入系统的研究。

[1]郑伯明,韩国宏,樊代明.肝硬化急性静脉曲张出血的治疗现状[J].中华消化杂志,2015,35(2):136-137.

[2]程文芳,施瑞华,陈晓星,等.内镜组织粘合剂注射联合套扎序贯治疗食管胃静脉曲张疗效观察[J].胃肠病学杂志,2011,16(10):613-615.

[3]Garcia-Pagan JC,Barrufet M,Cardenas A,et al.Management of gastric varices[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2014,12(6):919-928.

[4]李坪,魏红山,胡居龙,等.精准贲门胃静脉曲张断流术：一次性治疗食管胃连通型静脉曲张的近期疗效[J].内科急危重症杂志,2017,23(4):284-290.

[5]中华医学会肝病学分会.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张防治指南（2015）[J].中华胃肠内镜电子杂志,2015,2(4):1-21.

[6]中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组.消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009年）[J].中华消化内镜杂志,2010,27(1):1-4.

[7]Garcia-Tsao G,Bosch J.Management of varices and variceal hemorrhagein cirrhosis.NEngl JMed,2010,32(9):823-832.

[8]汪佩文,姜海琼,吴坚炯.内镜套扎联合组织粘合剂和硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张患者疗效分析 [J].实用肝脏病杂,2016,19(3):394-395.

[9]陈世耀,马丽黎.内镜下注射组织黏合剂治疗胃静脉曲张[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(7):654-655.