曹芳芳，张海涛，张永辉，周宏艳，杜雨，王冀

患者行体外循环、微创或介入手术时，术中常接受大剂量肝素。在肝素使用过程中，血小板可被激活，导致术后出现肝素诱导的血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)，发生率1%～3%[1]。初次接触肝素的患者可产生HIT抗体，部分患者再次接触肝素后(即使冲洗动静脉的小剂量肝素)，HIT抗体可识别血小板表面的PF4-肝素复合物，导致血小板的消耗与多部位血栓事件的发生。肝素诱导的血小板减少症伴血栓形成(HITT)即HIT患者发生了血栓综合征，可表现为心肌梗死、肺栓塞、下肢缺血、深静脉血栓形成等[2-4]。如HIT或HITT诊断明确，肝素应立即停用并启用替代抗凝治疗[5]。阿加曲班(直接凝血酶抑制剂)推荐作为替代抗凝药物，也可以对HIT患者作为预防血栓的抗凝治疗。阿加曲班应用于心脏重症患者的优点在于半衰期相对较短，不受肾功能、年龄、性别的影响[6-7]。

目前，当心血管外科术后患者出现血小板快速降低或计数持续低时应怀疑HIT，且立即启动阿加曲班标准抗凝直至抗体阴性。心血管外科手术患者术中应用肝素，而且大部分患者术后因持续动脉监测、中心静脉监测、查动脉血气等原因持续再次接触肝素进行动静脉的冲洗，HIT的发生也会增加，且目前未见此类预防性干预的报道。由于HIT发生的可能性较大且随着本中心近年来术后使用阿加曲班冲洗抗凝越来越多，为获知患者术后进入ICU后预防性应用阿加曲班行动静脉冲洗可否获益，本研究对阿加曲班与肝素两种方法实施动静脉冲洗抗凝的效果进行比较，分析其对血小板及生化指标的影响以及预防HIT的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入中国医学科学院阜外医院心血管外科2015年12月－2018年2月746例行心血管外科手术的患者。纳入标准：①术中使用全量肝素(400U/kg)抗凝的低温体外循环患者；②术中使用半量肝素(200U/kg)抗凝的常温手术患者(包括常温冠状动脉旁路移植术、大血管介入手术)；③术后使用肝素或阿加曲班动静脉冲洗抗凝。排除标准：①术前确诊HIT病史患者；②严重肝功能不全患者(Child-Pugh分级C级以上)。

1.2 一般资料 收集患者性别，年龄，术前基础病史(房颤、高血压、肺动脉高压、脑卒中、糖尿病、肝脏疾病)，左心室射血分数(LVEF)值，术前有无应用肝素史，术前化验[丙氨酸转氨酶(ALT)、肌酐、国际标准化比值(INR)、活化部分凝血酶原时间(APTT)值]、手术类型(瓣膜手术、冠心病冠状动脉旁路移植手术、先心病手术、主动脉开放手术、主动脉介入手术、复合手术)、体外循环时间、主动脉阻断时间、使用血制品情况等。

1.3 方法 采用回顾性病例分析，入选心血管外科术后患者746例，分为肝素动静脉抗凝组(肝素组，350例，给予含10mg肝素的生理盐水250ml)，阿加曲班动静脉抗凝组(阿加曲班组，396例，给予含2.5mg阿加曲班的生理盐水250ml)，记录两组患者术前、术后12h、术后第1日和术后第5日的血小板计数，术后ALT、天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酐(Cr)、国际标准化比值(INR)、活化部分凝血活酶时间(APTT)数值，术后华法林、阿司匹林等使用情况，术后出血事件、血栓事件发生情况，患者机械通气时间、ICU时间、住院时间，患者30d死亡率，HIT抗体检测及平均4Ts评分等。

1.4 HIT诊断标准[8]4Ts评分包括：①血小板下降＞50%以及血小板最低点≤20×109/L；②血小板下降时间在5～10d或1d内(30d内接触过肝素)；③新发血栓；④其他原因引起的血栓。临床可能性分为高度(6～8分)，中度(4～5分)，低度(≤3分)。

1.5 肝素转化为阿加曲班的抗凝方法 根据本中心的经验，如肝素组患者4Ts评分为中度及以上(≥4分)，则按照以下原则处理：①预防性更换为阿加曲班动静脉冲洗策略；②立即行HIT抗体检测[乳胶颗粒增强型免疫比浊法(IL公司ACL-TOP)]。HIT抗体检测可有效排除非HIT患者，如检测结果HIT为阳性，则加用HIT标准抗凝治疗，方案根据心脏外科患者美国胸科医师协会(ACCP)指南[阿加曲班0.5～1.2μg/(kg·min)，监测APTT为基础值的1.5～3.0倍]治疗[9]；如HIT为阴性，则维持阿加曲班动静脉冲洗，不采用标准抗凝治疗。阿加曲班组患者如4Ts评分为中度及以上(≥4分)，也立即行HIT抗体检测。如HIT为阳性，同样加用HIT标准的抗凝治疗，如为阴性，则继续阿加曲班动静脉冲洗抗凝。记录两组患者出血与血栓事件发生情况。

1.6 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的数据以M(Q)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组临床资料比较如表1所示，其中手术类型中行主动脉开放手术的两组之间差异有统计学意义，作为临床因素进行校正，其余数据差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组术后肝素与阿加曲班抗凝患者临床资料比较Tab.1 Basic clinical data of patients with anticoagulation of arteriovenous flush by argatroban and heparin in two groups

2.2 两组术后结果比较 两组患者术中血小板输注情况及抗凝当天血小板差异均无统计学意义，术后第1天，肝素组血小板数量明显低于阿加曲班组[(137.7±44.8)×109/L vs. (144.9±49.9)×109/L，P=0.039]，术后第5天，两组血小板差异仍有统计学意义[(122.8±50.0)×109/L vs. (135.7±57.7)×109/L，P=0.030]。两组肝肾功能、凝血功能，术后服用华法林或阿司匹林，以及术后INR、APTT等差异均无统计学意义(表2)。

2.3 两组并发症比较 肝素组发生出血事件6例，其中二次开胸3例，脑出血2例，消化道出血1例；阿加曲班组出血5例，其中二次开胸3例，脑出血1例，消化道出血1例。血栓事件中，肝素组5例，其中脑梗死2例(HIT阳性1例)，小指血栓3例(HIT抗体阳性2例)；阿加曲班组1例，为脑梗死(HIT抗体阴性)，考虑为主动脉疾病累及头臂血管导致缺血。

表2 两组术后肝素与阿加曲班抗凝患者并发症情况比较Tab.2 Complications of patients with anticoagulation of arteriovenous flush by argatroban and heparin in two groups

2.4 抗凝策略 根据4Ts评分法诊断，肝素组13例患者4Ts中高分，首先更换为阿加曲班动静脉冲洗策略，并行HIT抗体检测，其中7例患者HIT抗体阳性(2.0%)，启动标准的阿加曲班抗凝治疗，抗凝治疗后仍有小指血栓2例(1例坏死脱落，1例治愈)，脑梗死1例。脑梗死患者单独使用拜阿司匹林抗凝，未合并出血事件。阿加曲班组5例4Ts高分，行HIT抗体检测，2例HIT阳性(0.5%)，启动标准的阿加曲班抗凝治疗，并未发生出血及血栓事件。两组患者HIT抗体阴性者，仅单独实施阿加曲班动静脉冲洗方案(图1)。

2.5 预后 两组术后住院天数、ICU时间、机械通气时间及30d死亡发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05，表2)。

图1 两组术后肝素与阿加曲班抗凝治疗流程Fig.1 Flowchart of patients with anticoagulation of arteriovenous flush by argatroban and heparin in two groups

3 讨 论

本研究通过回顾性分析对比了心脏外科术后患者预防性应用阿加曲班与肝素两种方法实施动静脉冲洗抗凝的效果，结果表明阿加曲班组更加获益。阿加曲班组患者在入ICU后即进行阿加曲班动静脉的冲洗，避免了再次接触小剂量肝素。研究观察了术前、术后12h、术后第1日及术后第5日的血小板的数量，发现术后第1天及第5天阿加曲班组较肝素组的血小板计数明显升高，间接说明心血管外科术后常规使用阿加曲班行动静脉抗凝对血小板数量影响小，可减少部分HIT的发生，避免肝素抗凝的副作用。

HIT分为Ⅰ型及Ⅱ型，Ⅰ型常见，发生率10%～20%，在肝素治疗后的1～4d，血小板数量轻度降低，＜150×109/L，为非免疫反应，病因不明，通常呈自限性，可自愈[10]。Ⅱ型HIT发生在肝素治疗后5～14d，通常血小板较基线水平下降30%～50%，＜100×109/L，为免疫介导，可引起严重的威胁生命的动脉和静脉血栓形成，HIT抗体呈阳性。本研究中，HIT抗体检测针对Ⅱ型HIT，但是术后血小板数量整体减少，间接证实阿加曲班的使用可能也降低了Ⅰ型HIT的发生，同时Ⅱ型HIT(HIT抗体阳性)的发生率减少。

多中心的研究(不限于心脏手术)表明，阿加曲班明确减少HIT患者预后，且减少血栓事件发生，不增加出血风险[11-12]，但是临床医生通常延误了可疑HIT患者的抗凝治疗，因为心外科ICU更易出现出血并发症，担心出血的风险，本研究再次证实了阿加曲班抗凝的安全性，使用后出血事件发生及肝肾功能、凝血功能两组无明显差异，不增加出血的风险。

阿加曲班的优点在于半衰期短、不影响血小板及肾功能，可以通过APTT监测，调整到60～80s或者1.5～3.0倍基础值进行监测，安全性好[13]。一旦怀疑HIT，当患者4Ts评分高，肝素组首先更换为阿加曲班动静脉冲洗策略，并立即行HIT抗体检测，如抗体阳性则启动标准的阿加曲班抗凝治疗(ACCP推荐)[9]，若为阴性则停止，严格按照指南的基础上更保证了不再接触肝素。通常HIT患者术后早期HIT抗体在前4d出现的少，约术后第5天以后出现阳性[14-15]，因此早期的4Ts评分法虽不能明确HIT的发生，但却可用于排除。研究证实亦临床怀疑HIT时并出现血栓并发症时更应及时启动阿加曲班治疗。同时，阿加曲班无其他的并发症与副作用，不影响患者的预后(术后住院天数、ICU时间、机械通气时间及30d死亡发生率差异无统计学)，可以作为术后常规动静脉冲洗抗凝策略，推测其可作为将来预防围术期血栓形成(如深静脉血栓)的策略，须进一步临床深入研究。

本研究不足之处在于：①非随机对照研究。②未使用HIT抗体检测的SRA金标准[16]。采用的免疫比浊法有可能出现假阳性，但采用4Ts评分法与HIT抗体检测相结合，有更高的阴性预测值。本研究对4Ts中高分患者行抗体检测，如有条件应对全部患者实施抗体检测，并扩大样本量。③肝素组中1例脑梗死患者4Ts评分高，且抗体阳性，病例中未进行阿加曲班标准抗凝，仅更换为阿加曲班动静脉冲洗抗凝，考虑到出血的高风险，仅使用了阿司匹林。④研究例数较少，HIT患者阳性者不高，患者入选人数的基数仍需要扩大。

[1] Warkentin TE, Sheppard JA, Horsewood P, et al. Impact of the patient population on the risk for heparin-induced thrombocytopenia[J]. Blood, 2000, 96(5): 1703-1708.

[2] Bennett-Guerrero E, Slaughter TF, White WD, et al. Preoperative anti-PF4/heparin antibody level predicts adverse outcome after cardiac surgery[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2005, 130(6):1567-1572.

[3] Holmes-Gosh E. Heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis syndrome after cardiopulmonary bypass[J]. Am J Crit Care, 2000, 9(4): 276-278.

[4] Kress DC, Aronson S, McDonald ML, et al. Positive heparinplatelet factor 4 antibody complex and cardiac surgical outcomes[J]. Ann Thorac Surg, 2007, 83(5): 1737-1743.

[5] Liu MC, Li FP, Han YL, et al. Argatroban versus aspirin plus clopidogrel in the treatment of acute ischemic stroke: a pilot,randomised, open-label study[J]. Med J Chin PLA, 2015,40(6): 433-439. [刘梦婵, 李凤鹏, 韩雅玲, 等. 阿加曲班对比阿司匹林联合氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的初步随机、开放研究[J]. 解放军医学杂志, 2015, 40(6): 433-439.]

[6] Swan SK, Hursting MJ. The pharmacokinetics and

pharmacodynamics of argatroban: effects of age, gender, and hepatic or renal dysfunction[J]. Pharmacotherapy, 2000, 20(3):318-329.

[7] Krauel K, Furll B, Warkentin TE, et al. Heparin-induced thrombocytopenia–therapeutic concentrations of danaparoid,unlike fondaparinux and direct thrombin inhibitors, inhibit formation of platelet factor 4-heparin complexes[J]. J Thromb Haemost, 2008, 6(12): 2160-2167.

[8] East JM, Cserti-Gazdewich CM, Granton JT. Heparin-induced thrombocytopenia in the critically ill patient[J]. Chest, 2017,pii: S0012-3692(17): 33223.

[9] Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia:recognition, treatment, and prevention: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy[J].Chest, 2004, 126(3 Suppl): 311S-337S.

[10] Scully M, Gates C, Neave L. How we manage patients with heparin induced thrombocytopenia[J]. Br J Haematol, 2016,174(1): 9-15.

[11] Lewis BE, Wallis DE, Berkowitz SD, et al. Argatroban anticoagulant therapy in patients with heparin-induced thrombocytopenia[J]. Circulation, 2001, 103(14): 1838-1843.

[12] Lewis BE, Wallis DE, Leya F, et al. Argatroban anticoagulation in patients with heparin-induced thrombocytopenia[J]. Arch Intern Med, 2003, 163(15): 1849-1856.

[13] Sun X, Hill PC, Taylor-PaneK SL, et al. Heparin-induced thrombocytopenia in contemporary cardiac surgical practice and experience with a protocol for early identification[J]. Am J Cardiol, 2016, 117(2): 305-309.

[14] Aird WC, Mark EJ. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Cases 15-200.A 53-year-old man with a myocardial infarct and thromboses after coronary-artery bypass grafting[J]. N Engl J Med, 2002,346(20): 1562-1570.

[15] Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia and cardiac surgery[J]. Ann Thorac Surg, 2003, 76(6): 2121-2131.

[16] Favaloro EJ, McCaughan G, Pasalic L. Clinical and laboratory diagnosis of heparin induced thrombocytopenia: an update[J].Pathology, 2017, 49(4): 346-355.