陈 娅， 徐祖才， 吴 瑞， 姚本海， 雷显泽， 廖书胜

线粒体脑肌病[1](mitochondrial encephalomyopathv，ME)是一组因线粒体DNA(mtDNA)或核DNA发生突变造成的线粒体结构及功能障碍，从而ATP生成不足导致能量代谢障碍，主要累及中枢神经系统和横纹肌。约80%的线粒体脑肌病伴有高乳酸血症及卒中样发作，即MELAS，是最为常见的一种类型，临床表现形式多种多样，易误诊为脑梗死、脑炎等。

因此，本文旨在总结线粒体脑肌病的特点并附1例误诊病例，加强对该病的认识，以防误诊、漏诊。

1 临床资料

患者,男性,51岁，急性首次起病，因”发作性抽搐伴意识障碍1 d”于2017年2月1日入院。病前有受凉史，发作时具体表现为双眼向左凝视，头向左侧偏斜，四肢强直阵挛，伴意识丧失，每次发作约1 min，先后共发作6次，发作间期意识清楚，反复抽搐后伴右上肢无力，病程中有发热、头痛，无恶心、呕吐。10 y前因”双侧听力减退”诊断为”神经性耳聋”，有糖尿病史5 y，无明显的体力耐受能力下降表现，否认认知功能下降。母亲有糖尿病、耳聋病史。查体：神志清楚，身高约156 cm，体型消瘦，双耳粗测听力明显减退，左侧鼻唇沟浅，左上肢肌力2级，余查体无特殊。辅助检查：血常规：白细胞10.11×109/L，N%0.53，L%0.19，M%0.14；头部CT提示右侧顶枕叶密度稍低；腰穿测颅内压100 cmH2O，脑脊液常规正常，生化：脑脊液蛋白506 mg/L，葡萄糖7.34 mmol/L，乳酸脱氢酶59 U/L，余无异常，脑电图轻度异常，头部MRI：右侧颞顶枕叶见大片长T1、长T2信号，DWI呈高信号(见图1a～d)，结果为右侧颞顶枕叶急性脑梗死或脑炎。头颈部CTA：右侧锁骨下动脉起始部、双侧颈总动脉末端、双侧颈内动脉虹吸部管壁钙化灶，宫腔未见明显狭窄，其病灶区域的血管分布区未见异常。因此，从病史资料来看，急性起病、病前有感冒史、脑电图异常、脑脊液蛋白增高，诊断为病毒性脑炎。经抗病毒、抗癫痫、营养神经等治疗2 w后未再发抽搐，右上肢无力恢复至3级；临床症状有所改善后出院。结合患者自幼体型瘦小，且合并双耳听力减退、糖尿病病史，本次起病主要表现为癫痫发作、肢体瘫痪，回顾头部核磁检查特点，因此不能除外线粒体脑肌病，故留取外周血查乳酸为4.2 mmol/L；因患者拒绝查肌肉活检及波谱成像，故无相关资料。进一步留取外周血外送至北京海思特临床检验所查mtDNA上与MELAS相关的突变位点检测(见图2)。

图1 头部磁共振图像：a、b：FLAIR像显示颞枕顶叶高信号，脑回肿胀；c、d：T2像在相同病变区域呈皮质及皮质下层长T2像

图2 线粒体DNA突变位点测序图：mtDNA筛查见A3243G有突变(如图灰色所标识位点)

2 讨 论

MELAS是线粒体脑肌病中最常见的类型[2]，多为突发起病，常在青少年时期发病。症状复杂多样化，可表现为突发卒中样发作、癫痫、高级认知功能减退、皮质盲、呕吐等表现。既往史中可伴有偏头痛、神经性耳聋等，病史中常有不能耐受疲劳现象。可有家族病史。本例患者表现为发热、癫痫发作、偏瘫、头痛，从而诊断为病毒性脑炎，通过分析本例患者特点，总结误诊原因：(1)病前有受凉史、起病急，首次发病，无反复发作病史；(2)与病毒性脑炎有类似的临床表现；(3)发病年龄晚，而MELAS高发年龄在青少年。但本例患者与病毒性脑炎有显著不同之处，首先该患头部影像学右侧颞顶枕叶见大片长T1、长T2信号，DWI呈高信号，且累及部位主要为皮质及皮质下白质为主，而病毒性脑炎主要颞叶内侧、海马、额叶眶面、岛叶等，这可能为两者之间在影像学上的关键的鉴别点。该患发热可能为受凉感染所致，但发热是该患MELAS发病的诱因，推测与能量代谢增高，需大量消耗ATP，而病灶区域含病态线粒体，自然状态下可维持正常脑组织需要的ATP，而发热后病态线粒体不能满足需求故引起一系列临床症状发作。因此，临床医师要注意分析症状及诊断之间是否为所属关系，避免误诊的产生。对于出现癫痫、卒中样发作等表现的患者，同时又有脑实质受累，在考虑病毒性脑炎、缺血性脑卒中等常见病的同时，应注意与MELAS进行鉴别，在病史采集过程中详细的问诊为其鉴别提供重要的线索。

头部MRI检查时[3]，T2像、FLAIR像显示皮质及皮质下呈高信号，T1像呈低信号，数月后影像学上病变可完全消失，少数患者遗留脑萎缩信号，待复发时，累及相应病变区的皮质，这也是与其他疾病鉴别的理论支持点。在头部磁共振血管造影检查无狭窄、闭塞等表现，发作期病灶区可呈高灌注，这特点可以与缺血性脑血管病所致梗死病灶鉴别。磁共振弥散加权呈像(DWI)对MELAS病灶检测相对T2加权像及FLAIR序列更为敏感，急性期显示高信号，可见脑回肿胀。磁共振波普(MRS)检测出现乳酸峰为本病的特征表现，有报道显示检出乳酸双峰的时间比DWI检出异常信号提早约2 w，因此波普成像对MELAS早期诊断有重要意义[4]。本病因线粒体病变，引起能量代谢异常，局部组织缺氧而产生乳酸，故查血或脑脊液乳酸增高。回顾该患者头部MRI资料显示，该患病灶累及颞、顶、枕多个脑叶，病变位于大脑皮质，呈现长T1、长T2信号，FLAIR及DWI呈高信号，而DWI显示病灶更明显，而病灶区域血管检查未见狭窄，结果特点与既往研究报告一致。

通过该患者的临床特征、影像学特征及既往史、家族史，外周学乳酸增高，临床诊断MELAS综合征明确，而该病的确诊主要依赖活检及基因检测。进一步查基因检查为mtDNA A3243G突变，是MELAS综合征最常见的突变类型，而A3243G突变与母系遗传性糖尿病和耳聋存在相关性[5]，而该患与其母亲具有糖尿病及耳聋，亦间接证实这一相关性。

综上文献复习及本例患者临床特点，MELAS综合征的临床表现多种多样，但以卒中、癫痫发作为常见表现，在临床上易误诊为病毒性脑炎、缺血性脑卒中等。因此，详细的病史采集、影像学检查的特点在疾病之间的鉴别有重要意义，乳酸检测可作为初筛，但肌肉活检、基因检查可以进一步明确诊断。

[参考文献]

[1]Dimauro S,Schon EA,Carelli V,et al.The clinical maze of mitochondrial neurology[J].Nat Rev Neurol,2013,9:429.

[2]吴 江,贾建平.神经病学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2016.441-444.

[3]黄春元,杨智云,徐朝璇,等.MELAS型线粒体脑肌病的多模态MRI诊断[J].中国临床医学影像杂志,2014,25(8):533-536.

[4]Gropman AL.Neuroimaging in mitochondrial disorders[J].Neurotherapeutics,2013,10:273.

[5]刘 莉,邵宇权,张宝荣,等.6个线粒体肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征家系先证者线粒体基因全序列比较分析[J].遗传,2014,38(11):1159-1167.

文章编号：1003-2754(2018)06-0566-03中图分类号：R743.1

综述