赵 婷，肖春龙

老年人易发生髋骨骨折，目前临床上仍以手术治疗为主，而术后疼痛是患者最主要的临床感受，且易出现谵妄等并发症[1-2]。随着我国人口老龄化的加重，老年人髋骨骨折发生率逐年升高，而髋关节损伤所导致的疼痛及创伤，可引起全身过度应激反应，从而对机体造成严重的损伤[3-4]。故如何既能达到此类患者的疗效要求，又可以减轻应激反应和疼痛变得尤为重要。有学者研究指出，超前镇痛可预先对患者出现的伤害性刺激进行干预，从而缓解患者术后疼痛以及因疼痛而产生的神经-内分泌系统应激反应[5-6]。目前，临床上主张采用帕瑞昔布钠进行超前镇痛，其镇痛、抗炎的效果较好，但国内相关文献报道甚少[7]。故本研究分析帕瑞昔布钠超前镇痛对老年髋骨骨折患者术后应激反应、镇痛和谵妄的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年5月—2016年8月我院收治的老年髋骨骨折手术患者78例为研究对象。①纳入标准：均符合相关诊断标准及手术指征，美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅲ级[8]；年龄>60岁；患者无心、肝、肾等功能障碍疾病；本研究向有关部门申请，并成功审核同意。②排除标准：使用过其他镇痛、镇静药物者；有相关药物过敏史及不良反应(恶心、呕吐及呼吸抑制等)；伴全身严重感染性疾病；术前高血压未控制；有癫痫史或酗酒及药物滥用史；有凝血功能障碍或其他血液疾病；病例资料不完整者。根据镇痛方式不同将患者分为观察组和对照组，每组39例。对照组男24例，女15例；年龄(71.38±6.47)岁；身高(164.89±6.97)cm；体重(63.58±7.76)kg。观察组男23例，女16例；年龄(71.42±6.53)岁；身高(165.78±7.26)cm；体重(63.63±7.82)kg。两组的性别、年龄、身高及体重比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准同意执行。

1.2治疗方法 两组术前均进行常规治疗，且意识清醒。检测两组生命体征，均采取腰硬联合麻醉方法进行髋部手术，术中循环平稳，血压、心率变化不超过术前的20%。术后实行心电监护，予以抗感染、抗凝等对症治疗，引导患者进行功能锻炼，关注病情变化。对照组应用传统镇痛治疗，待患者术后疼痛难忍时给予盐酸哌替啶注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H42022074)50～100 mg，肌注1次。观察组在术前麻醉开始时给予帕瑞昔布钠(辉瑞制药有限公司，国药准字：J20080045)40 mg缓慢静注超前镇痛，两组术后疼痛难忍时均可采用复方对乙酰氨基酚片Ⅱ(西南药业股份有限公司，国药准字：H20013003)口服止痛，且不使用镇痛泵及其他镇静止痛药。

1.3观察指标 分别记录两组术后6 h、12 h、18 h、24 h的疼痛视觉模拟评分(VAS)情况，其中0分表示无疼痛、1～3分表示轻微疼痛、4～6分表示疼痛加重且影响患者的睡眠、7～10分表示疼痛剧烈超过患者承受的范围。利用谵妄评定量表(CAM)诊断患者的谵妄发生情况[9]：①急性起病，病情波动；②注意力不集中或不注意；③思维无序；④意识水平改变。如果患者存在①、②、③或④中的任意1条，即可诊断谵妄，记录术后1周内的谵妄发生情况，并观察其他并发症的发生情况。分别于术前、术后12 h、18 h、24 h采集患者静脉血3～5 ml，3000 r/min离心5 min，离心半径5 cm，编号保存待检；应用酶联免疫吸附法检测血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ, AT Ⅱ)和皮质醇，采用HBS-1096A全自动酶标仪对各时间点的血浆样品进行检测，操作按照试剂盒说明书进行，由专业的医务人员进行操作。

2 结果

2.1VAS评分比较 术后6 h、12 h、18 h、24 h，观察组VAS评分均低于对照组(P<0.01)。两组术后不同时间点的VAS评分比较差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组老年髋骨骨折手术患者术后不同时间点VAS评分比较分)

注：对照组给予盐酸派替定注射液镇痛，观察组给予帕瑞昔布钠超前镇痛治疗；VAS为疼痛视觉模拟评分；与对照组比较，bP<0.01

2.2AT Ⅱ和皮质醇水平变化情况 术前，两组AT Ⅱ和皮质醇水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后12 h、18 h、24 h，观察组AT Ⅱ和皮质醇水平明显低于对照组(P<0.05)。两组不同时间点AT Ⅱ和皮质醇水平比较差异具有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3术后谵妄及不良反应发生情况 术后1周内，观察组发生谵妄7例(17.95%)，对照组发生谵妄19例(48.72%)；观察组谵妄的发生率明显低于对照组(χ2=8.308，P=0.004)。两组均未出现明显的恶心、呕吐及呼吸抑制等不良反应。

表2 两组老年髋骨骨折手术患者不同时间点AT Ⅱ和皮质醇水平变化情况

注：对照组给予盐酸派替定注射镇痛，观察组给予帕瑞昔布钠超前镇痛治疗；AT Ⅱ为血管紧张素Ⅱ；与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

老年人髋骨骨折术后，疼痛较为明显，如术后不予镇痛治疗或疗效不佳易出现谵妄等并发症，该并发症属于注意力和认知功能的急性可逆障碍[10-13]。临床上多主张采取常规止痛药盐酸哌替啶进行镇痛治疗，其抗胆碱作用显著，但易引发谵妄症状[14-17]。有学者研究显示，超前镇痛可阻止中枢神经的刺激传递，降低因疼痛引发的应激和炎性反应[18-21]。另外，手术创伤也可引起明显的应激反应，而剧烈的应激反应可导致机体代谢和内稳态的严重紊乱，诱发谵妄[22-24]。帕瑞昔布钠是高选择性环氧化酶-2抑制剂伐地昔布的非活性前体，经静脉注射后，可发挥水溶性好的优势，能迅速发挥镇痛、抗炎的功效[25]。有学者研究发现，帕瑞昔布钠超前镇痛能降低老年髋关节置换术后外周静脉血中炎性细胞因子和应激激素水平[26]。本研究结果发现，治疗前，两组AT Ⅱ和皮质醇水平比较无明显差异；术后12 h、18 h、24 h，观察组AT Ⅱ和皮质醇水平明显低于对照组，同上述研究观点一致。预先给药属于最有效的术后疼痛治疗，而超前镇痛可减轻手术过程中中枢神经的致敏作用，可达到缓解术后疼痛、延长镇痛时间和减少止痛药用量的目的。

目前，超前镇痛属于临床上术后镇痛发展的新趋势，随着科学技术的不断进步，帕瑞昔布钠的应用已不仅限于术后疼痛的治疗，还可配合超前镇痛降低术后疼痛及神经系统的敏感性[27]。有学者研究发现，帕瑞昔布钠用于胸腹腔镜联合食管癌根治术患者的超前镇痛，患者术后4 h、12 h、48 h时伤口疼痛评分和术后并发症的发生率明显降低[28]。结合本研究结果发现，术后6 h、12 h、18 h、24 h，观察组VAS评分均低于对照组；予以帕瑞昔布钠超前镇痛的患者术后1周内谵妄的发生率显著低于传统镇痛治疗患者。证实帕瑞昔布钠能显著减轻老年髋骨骨折手术患者的疼痛程度，降低术后并发症发生率，且促进机体生理功能的恢复。而传统的阿片类镇痛药物，不良反应较多且术后镇痛模式十分被动，最易引起老年人谵妄的发生。

综上所述，帕瑞昔布钠超前镇痛，可缓解老年髋骨骨折患者术后应激反应，提高术后镇痛效果，降低术后谵妄的发生率。

[参考文献]

[1] 邱爽,董有静,段丽芳.帕瑞昔布钠超前镇痛联合舒芬太尼术后镇痛对老年患者术后早期认知功能的影响[J].实用药物与临床,2016,19(4):425-429.

[2] 陈婉南,宣丽真,诸杜明,等.不同麻醉方式对高龄患者髋关节术后重症监护室谵妄发生的影响[J].老年医学与保健,2015,21(4):218-220.

[3] 程守全,周慧鹏,梁袁.帕瑞昔布钠超前镇痛对老年全髋置换术后应激激素水平影响的观察[J].人民军医,2016,59(1):31-33.

[4] 武栋,程斌,高茂龙,等.小剂量纳美芬在老年髋部骨折患者术后静脉自控镇痛中的应用[J].首都医科大学学报,2016,37(2):241-244.

[5] 张曙报,顾尔伟,王靖宇,等.3种麻醉方式对老年髋关节置换手术患者术后转归的影响[J].安徽医科大学学报,2016,51(7):1062-1066.

[6] 牛富国,刘雪红,侯增光,等.帕瑞昔布钠超前镇痛对剖宫产术产妇炎性因子及应激的影响[J].海南医学院学报,2016,22(19):2322-2324,2328.

[7] 李祥福.超前镇痛联合多模式镇痛对股骨颈骨折患者免疫功能及细胞因子的影响[J].河北医药,2017,39(18):2752-2755,2760.

[8] 杨昌宇,胡芳铭,李汉军,等.超前镇痛联合多模式镇痛用于老年髋部骨折手术的效果及对患者炎性因子的影响[J].广东医学,2016,37(6):892-894.

[9] 张静静,张宏业,程锐铌,等.帕瑞昔布钠复合吗啡多模式镇痛对老年患者术后谵妄的影响[J].中华老年医学杂志,2017,36(1):60-63.

[10] 孙成飞.帕瑞昔布钠超前镇痛对老年患者全麻术后认知功能及炎性因子的影响[J].现代中西医结合杂志,2017,26(2):204-206.

[11] 周玉静.帕瑞昔布钠超前镇痛对妇科腹腔镜术后疼痛的影响[J].海南医学院学报,2015,21(10):1422-1424.

[12] 党培业,杨智泉,王彦东,等.帕瑞昔布钠联合利多卡因在腰椎开放性手术围手术期镇痛中的疗效观察[J].中华全科医学,2017,15(3):371-374.

[13] 程财清,任何,施镔,等.帕瑞昔布超前镇痛联合术后硬膜外镇痛应用于髋关节置换术患者的临床观察[J].中国药房,2017,28(11):1518-1522.

[14] 杜利.加速康复外科在肝胆外科胆肠吻合术围术期的应用价值[J].保健医学研究与实践,2017,14(3):55-58.

[15] 吴波,王君慧,殷杰,等.帕瑞昔布钠超前镇痛对肺癌剖胸术后患者生活质量的影响[J].医药导报,2015,34(8):1052-1054.

[16] 徐纳新,洪飚,李岚.麻醉诱导前帕瑞昔布钠对肝病患者术后镇痛效果及凝血功能的影响[J].西北药学杂志,2017,32(2):209-211.

[17] 燕建新,刘春明,董丽敏,等.不同镇痛方式对妇科开腹手术术后镇痛有效性及安全性对照研究[J].创伤与急危重病医学,2018,6(2):96-99.

[18] 刘野,徐铭军.帕瑞昔布钠超前镇痛对于妇科开腹手术镇痛效果以及寒战反应的影响[J].中国临床医生杂志,2015,43(3):66-68.

[19] 龚顺松,明炜.帕瑞昔布联合地佐辛超前镇痛对食道癌根治患者术后镇痛及炎性反应的影响[J].中国医师杂志,2016,18(7):1093-1095.

[20] 张辉,陈俊,陈帅,等.帕瑞昔布钠不同给药时机对THA患者超前镇痛的效果分析[J].重庆医学,2017,46(18):2495-2496,2499.

[21] 白艳,李霞,杜棣,等.超前镇痛对股前外侧穿支皮瓣术患者镇痛效果的疗效观察[J].创伤外科杂志,2016,18(8):469-471.

[22] 冯旭,陈辉,蔡宁宇,等.老年髋部骨折患者术后谵妄发生的危险因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2017,32(2):113-116.

[23] 宋应寒,马东扬,陆安清,等.帕瑞昔布超前镇痛在腹股沟疝修补术中的应用[J].华西医学,2015,30(5):873-876.

[24] 谭剑,巫志国,漆招,等.腹腔镜下胆囊切除术患者应用帕瑞昔布钠对血清前列腺素E2的影响及术后镇痛效果分析[J].中国当代医药,2017,24(21):47-49.

[25] 徐阳,白伦浩.帕瑞昔布钠术前预处理对全膝关节置换术术后镇痛与炎性因子的影响[J].中国现代医生,2016,54(9):99-102.

[26] 陈伟,李卫,谢东武,等.帕瑞昔布钠超前镇痛对老年髋关节置换术后炎性细胞因子和应激反应的影响[J].华西医学,2015,30(6):1067-1070.

[27] 邓奋,邓铸强,杜志斌.帕瑞昔布钠在开颅手术患者术后镇痛中的应用效果[J].辽宁医学院学报,2016,37(4):61-64.

[28] 原艳,谭晓骏,王倩,等.帕瑞昔布钠用于胸腹腔镜联合食管癌根治术患者的超前镇痛效果观察[J].医学临床研究,2017,34(4):827-829.