王可文 余天泰

心力衰竭（HF）是一种由各种心脏疾病导致心功能不全的临床综合征，多由冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压引起[1]，其发病率及死亡率逐年上升。西医治疗本病多采用去除病因、消除诱因，并由利尿、扩血管、强心等治疗，更强调神经内分泌拮抗、改善心肌重构及心功能，但患者生存质量仍不能满意，再住院率较高。笔者结合中医药理论及临床经验，提出采用当归芍药散加味治疗本病，尤以辨证为血瘀水停型者疗效显著，现总结报告如下：

1 研究方法

1.1 一般资料

选择我院2016年5月—2017年5月心内科收治的符合心力衰竭西医诊断标准及中医辨证分型属于血瘀水停型的患者共计60例，采集其一般信息（包含姓名、性别、年龄、体质量、病程、病情轻重、症状、体征、辅助检查、用药情况等）。采用随机数表法将60例病例分为观察组30例，对照组30例，两组病例在安全性指标（肝、肾功；血常规）、各项评估量表积分均差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 选择标准

纳入标准：（1）符合中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014年）诊断标准[2]，有冠心病病史，典型心力衰竭症状（依据病史、心电图、超声心动图或冠状CTA等）；（2）NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；（3）年龄50～80岁；（4）中医辨证分型属于血瘀水停型者。

中医辨证标准：根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]及临床实际情况制定：主症：呼吸困难、下肢水肿；次症：胸痛胸闷、神疲乏力、咳嗽咳白色泡沫痰；舌苔：舌淡，苔水滑；舌边尖有瘀点瘀斑；脉象：脉濡；脉弦涩。诊断血瘀水停证，主症需全部具备，次症至少具备一项，舌苔脉象需具备至少一项。

排除标准：（1）急性心力衰竭、急性冠脉综合征患者；（2）恶性肿瘤患者；（3）凝血功能障碍患者；（4）肝肾功能异常患者。

2 治疗方案

对照组按中国心力衰竭诊断和治疗指南，给予规范的西药抗心衰及冠心病原发病治疗。

观察组在对照组治疗的基础上给予当归芍药散加味治疗（基本药物组成：当归10 g，白芍45 g，川芎15 g，茯苓15 g，泽泻20 g，生白术15 g，生黄芪30 g，制附子10 g，丹参15 g，桂枝15 g），服用方法：水煎服，每日1剂，共取汁450 ml，分早晚2次，饭后半小时服用。加减：阳虚甚者，改制附子为15 g（先煎1小时）；气虚甚者，改生黄芪为45 g，并加党参30 g；血瘀甚者，加丹参为30 g，余皆随证加减。

两组均以2周为一个治疗疗程，疗程间休息2天，治疗2个疗程后进行疗效判定。

3 疗效评价

3.1 观测指标

（1）临床症状疗效比较；（2）患者6MWT及BNP水平；（3）治疗3个月后的再住院率。

3.2 疗效评价

疗效标准评定参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[4]制定。治愈：症状完全消失；显效：症状基本消失，且持续时间较短；好转：临床症状及症状持续时间均有所减轻；无效：治疗前临床症状均无变化。

3.3 统计学处理

运用SPSS 17.0统计分析软件进行数据处理，其中计数资料用中位数或百分比表示，计量资料以（均数±标准差）描述，正态计量资料组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05差异具有统计学意义，P＜0.01差异具有显著统计学意义，P＞0.05差异无统计学意义。

4 结果

4.1 临床症状疗效比较

经χ2检验，两组有效率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），观察组优于对照组，见表1。

4.2 治疗前后6MWT及NT-ProBNP水平比较

治疗后两组患者6MWT及NT-ProBNP水平均较治疗前明显改善，观察组优于对照组（P＜0.05），见表2。

4.3 治疗3个月后再住院率分析

随访观察两组患者3个月，观察组患者中有2例因不能耐受西药副作用而自行停药导致心衰加重及复发，再次入院治疗；有3例患者因心功能状况较差导致心功能不能有效控制，出现双下肢凹陷性水肿、端坐呼吸来院就诊，观察组患者再住院人数为5例，再住院率为16.7%；对照组中有4例患者因不能耐受西药的副作用而自行停药导致心衰加重及复发，再次入院治疗；有4例心功能极差患者，3个月后再次因为心力衰竭住院治疗，对照组患者再住院人数为8例，再住院率为26.7%。

4.4 安全性评价

两组患者在试验期间均未发生明显不良反应事件，且肝功能、肾功能、血常规未见明显异常，证实两组治疗安全、可靠。

5 讨论

心衰是绝大多数心脏病患者的最终归宿及主要的死亡原因之一。在我国，冠心病和高血压是引起心衰的主要原因。其治疗包括病因治疗，调节心衰患者的代偿机制以及使用中医药综合治疗等[5]。

心力衰竭临床表现、病因病机及辨证论治明确分述于祖国医学“水肿”“喘证”“胸痹”等范畴。胸痹心水是冠心病心力衰竭的贴切病名，以心阳不振、阳气阻遏为核心，心脉失于推动、温养，导致血瘀、水停是其主要病理机制。从整体的观念辨证论治出发，活血利水、温阳通脉，标本兼顾，恢复心阳、心气及主血脉的生理功能是治疗心衰的核心。临床实践证实，运用当归芍药散加味治疗慢性心力衰竭，安全可靠，疗效满意。

当归芍药散出自于《金匮要略》，主要组成为当归、川芎、芍药、茯苓、泽泻、白术，具有养血调肝、健脾利湿的功效，主要用于血水互结、血瘀水停诸证。五脏阳以竭是胸痹心水病机的最好阐述，体现在心阳、心气、与心主血脉当中，包含阳气衰竭、和阳气阻遏。心阳虚衰则不主血脉，血不利则心阳阻遏，温煦气化失司，则为水、为瘀，且互生互化而加重。根据血不利则为水的相同病机，以及心“阳以竭（遏）”的本质病机，笔者运用当归芍药散异病同治于心衰的基础上，加桂枝温心阳以行血，血行则水行；加黄芪贯宗气助心行血、利水消肿；加制附子温肾阳、化寒水，同时防白芍、丹参苦寒之弊；加丹参加强活血通心脉以通阳，同时防止瘀水久而化热之势。正方及药物组成如下：当归10 g，白芍45 g，川芎15 g，茯苓15 g，泽泻20 g，生白术15 g，生黄芪30 g，制附子10 g，丹参15 g，桂枝15 g。诸药合用，共奏活血化瘀利水、温阳益气通脉之功。对于临床中辨证属于血瘀水停型心力衰竭患者，切中病机，疗效显著。

表1 两组临床症状疗效比较

表2 治疗前后6MWT（m）及BNP（pg/ml）水平比较

现代药理研究亦证实，当归芍药散具有改善血管内皮功能、抗氧化、改善微循环血流速度、扩张血管内径、增加血流量、降低血黏度、以及提高红细胞变形能力[6-8]。对于本研究正方当中单味药物如茯苓、泽泻、桂枝、附子在传统心衰治疗强心、利尿、扩血管方面作用已有明确的药理及中西医专家共识[8-11]。而且白芍、茯苓主要成分白芍总甙、茯苓素，抑制心肌重构、拮抗醛固酮受体，符合现代心衰的拮抗神经体液内分泌因素作用[11-12]。

综上所述，运用当归芍药散加味治疗慢性心力衰竭，总有效率达到90.0%，明显高于对照组，6MWT、BNP水平以及3个月后再住院率均较对照组有明显优势。临床实践亦证实，运用当归芍药散加味治疗慢性心力衰竭，能明显改善心衰患者的临床症状，改善生活质量，提高生存率，远期疗效显著。本方标本兼顾、攻补兼施，且因人制宜、一人一方，试验过程中未见毒副作用及不良反应事件，安全性良好。

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