武汉大学人民医院消化内科，湖北 武汉 430060

【Abstract】ObjectiveTo explore the relationship between 25-hydroxyvitamin D3 [25(OH)D3] levels and hepatocellular carcinoma (HCC).MethodsCochrane Library, PubMed, Web of Science, CBM, VIP, CNKI were searched (the duration of search was from the building of databases to Mar.2017), and both Chinese and English trials about the relationships between 25(OH)D3 levels and HCC were searched, and the references of those studies were also searched by hand. A Meta-analysis of 7 studies was performed which met the inclusion criteria.ResultsSeven studies (n=1 009) were finally included (346 cases in HCC group and 663 cases in control group). The results of Meta-analysis showed that 25(OH)D3 levels in patients with HCC were lower than those in the control group individuals (SMD=-2.78, 95%CI: -4.08--1.48,P<0.0001). The subgroup analysis of the different basic diseases of HCC showed that the patients in both HBV subgroup and HCV group had lower 25(OH)D3 levels in comparison with control group individuals (SMD=-1.02, 95%CI: -1.86--0.18,P=0.02;SMD=-4.46, 95%CI: -5.58--3.34,P<0.00001). The subgroup analysis, according to the different races of patients, showed that both Asian and Egyptian HCC patients had lower 25(OH)D3 levels in comparison with control group individuals (SMD=-0.88, 95%CI: -1.05--0.71,P<0.00001;SMD=-4.44, 95%CI: -5.09--3.80,P<0.00001).ConclusionThe 25(OH)D3 levels are lower in HCC patients than those in health controls. Due to the small sizes of sample, more high-quality and large sample studies are needed to verify.

【Keywords】 25-hydroxyvitamin D3; Hepatocellular carcinoma; Meta-analysis

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是全球性健康问题，每年有超过700 000新发病例，其死亡率在全球肿瘤相关性死亡率中排第二。约80%的HCC患者出现于慢性丙肝和慢性乙肝肝硬化患者中，除了慢性丙型肝炎病毒(HCV)和慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染，糖尿病、非酒精性脂肪肝炎、饮食摄入黄曲霉素均是患HCC的主要危险因素。最近大量研究[3-5]发现，HCC患者血清25(OH)D3含量降低可能是HCC的危险因素，但部分研究[6]与此结果不一致，因此，本系统评价旨在运用循证医学的原理和方法对相关的研究进行Meta分析，以期为补充维生素D治疗HCC提供理论依据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略计算机检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中国生物医学文献数据库(CBM)、中文科技期刊数据库(VIP)、中国期刊全文数据库(CNKI)，以“hepatocellular carcinoma or liver cancer，Vitamin D or 25(OH)D3，肝细胞癌或肝癌，维生素D或25羟维生素D3”为文献检索词。查找所有关于HCC与血清25(OH)D3水平的中英文临床研究，检索时限为建库至2017年3月。

1.2纳入及排除标准纳入标准：(1)文献为病例对照研究、队列研究；(2)血清25(OH)D3水平在各文献中均获得；排除标准：(1)无健康对照组；(2)未提供HCC组和对照组血清25(OH)D3的平均数和标准差；(3)两组测量血清25(OH)D3的方法不一致或重复发表的研究；(4)质量较差及数据无法利用的文献；(5)数据不充分且索取无果。

1.3文献质量评价由2名评价员(胡雪、马静静)根据纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)[7]对纳入的研究进行质量评价，不一致的地方通过讨论达成一致。评价内容包含人群选择、可比性和暴露评价三个方面，具体评价标准如下：(1)疾病的定义和诊断(1分)；(2)病例的代表性(1分)；(3)对照的选择(1分)；(4)对照的定义(1分)；(5)病例组和对照组的可比性(2分)；(6)暴露的调查和评估方法(1分)；(7)病例和对照的调查方法是否相同(1分)；(8)无应答率(1分)。满分为9分，NOS评分>6分认为质量可靠。

1.4资料提取提取内容包括：样本的入选标准和样本量、研究对象的基本资料、研究的条件、检测方法、结局指标、病例退出/失访率和退出/失访的原因、统计学方法。缺乏的资料尝试通过电话或邮件与作者联系，如无法补充则该研究予以排除。

1.5统计学方法本研究采用RevMan 5.2软件和Stata 12.0软件进行数据分析，首先进行异质性分析，若异质性小(P≥0.1；I2≤50%)使用固定效应模型进行Meta分析，若异质性较大(P<0.1，I2>50%)则通过亚组分析探究统计学异质性来源，并采用随机效应模型。采用RevMan 5.2软件计算合并效应量标准均数差(standardized mean difference，SMD)及95%CI，最后用Begg’漏斗图和Begg检验[8]进行发表偏倚的评估。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1纳入研究的一般情况和质量评价初检出相关文献209篇，中文100篇，英文109篇，经阅读文题和摘要，剔除重复发表及明显不符合纳入标准的文献145篇。进一步查找和阅读全文，排除57篇，最终纳入7篇合格文献，其中包含3篇英文文献[9-11]，4篇中文文献[12-15]。共1 009例患者(HCC组346例，对照组663例)被纳入本次研究。根据改良的NOS量表评估纳入研究的质量，所有文献质量均>6分，即所有文献质量较好。纳入研究的一般情况和质量评价如表1所示。

表1 纳入研究的一般情况Tab 1 Characteristics of included studies

注：H：HCC组；C：对照组(均为健康体检者)。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 25(OH)D3水平与HCC的关系：所有研究讨论了HCC组和对照组25(OH)D3水平的比较，其中HCC组346例，对照组663例。各研究间存在统计学异质性(I2=98%，P<0.00001)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，SMD=-2.78，95%CI：-4.08～-1.48(P<0.0001)，表明HCC组患者体内25(OH)D3的水平较对照组低2.78 ng/ml(见图1)。

2.2.2 按HCC基础病因进行亚组分析：将研究分为HBV亚组和HCV亚组，通过异质性检验发现，2个亚组异质性仍存在(I2=93%，P<0.00001；I2=78%，P=0.010)，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示：HBV亚组(SMD=-1.02，95%CI：-1.86～-0.18，P=0.02)；HCV亚组(SMD=-4.46，95%CI：-5.58～-3.34，P<0.00001)。表明HBV相关性HCC患者体内25(OH)D3的水平较对照组低1.02 ng/ml，HCV相关性HCC患者体内25(OH)D3的水平较对照组低4.46 ng/ml(见图2)。

图1 25(OH)D3水平与HCC的关系Fig 1 Meta-analysis of the relationship between 25(OH)D3 level and HCC

图2 亚组分析不同HCC的基础病因与25(OH)D3水平的关系Fig 2 Subgroup analysis of the different basic diseases of HCC patients and 25(OH)D3 level

2.2.3 按HCC患者种族进行亚组分析：将研究分亚洲人和埃及人2个亚组，通过异质性检验，亚洲人组和埃及人组的结果分别为：I2=98%，P<0.00001；I2=89%，P=0.003，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示：亚洲人组(SMD=-0.88，95%CI：-1.05～-0.71，P<0.00001)；埃及人组(SMD=-4.44，95%CI：-5.09～-3.80,P<0.00001)。结果表明，亚洲人组HCC患者体内25(OH)D3的水平较对照组低0.88 ng/ml，埃及人组HCC患者体内25(OH)D3的水平较对照组低4.44 ng/ml(见图3)。

图3 亚组分析不同种族HCC患者与25(OH)D3水平的关系Fig 3 Subgroup analysis of the different races in HCC patients and 25(OH)D3 level

2.3发表偏倚评估和敏感性分析Begg’漏斗图不对称，Begg检验法P=0.764>0.05，表明本研究存在发表偏倚的可能性较小(见图4)。敏感性分析分别剔除各研究，异质性P值和合并效应量P值未发生改变，表明研究结果稳定。

3 讨论

维生素D是一种类固醇衍生物，在调节人体内钙磷平衡中起重要作用。随着研究深入，维生素D还存在其他多种非骨骼钙磷调节功能，包括免疫调节、抗炎、抗纤维、细胞增殖和分化等功能。肝脏在维生素D的代谢方面起重要作用，来源于食物或皮肤经紫外线照射合成的维生素D，首先运输到肝脏中，在肝微粒体中经单氧化酶系统作用，将其25位羟基化形成25(OH)D3，然后通过肾脏近曲小管上皮细胞内1α-羟化酶作用，合成活性形式的1，25-(OH)2D3(1，25-二羟维生素D3)，其中25(OH)D3水平是反映人体维生素D状态的最佳指标[16]。近年来，研究[3-5]发现，25(OH)D3与HCC有关，多数HCC患者体内25(OH)D3水平低于正常人水平，表明低水平的人体25(OH)D3含量会增加HCC的患病风险。本研究通过循证医学的原理和方法对7个合格研究[9-15]进行Meta分析，结果表明，HCC患者体内25(OH)D3的水平较正常人低2.78 ng/ml。由于各研究间的异质性较高，我们通过亚组分析探究异质性来源。在HCC基础病因亚组分析中，发现不管HBV亚组还是HCV亚组，HCC患者体内25(OH)D3的水平均较正常人低，且差异有统计学意义；在关于种族的亚组分析中，亚洲人和埃及人亚组HCC患者体内25(OH)D3的水平均较正常人低。经过亚组分析，各亚组的异质性仍存在，我们通过敏感性分析来排除可能引起异质性的研究，但未找到引起异质性特别大的研究。最后Begg检验法表明本研究不存在发表偏倚。

图4 Begg’漏斗图Fig 4 Begg’s funnel plot

综上所述，HCC患者体内25(OH)D3的水平均较正常人低，且低水平的人体25(OH)D3含量会增加HCC的患病风险。因此，25(OH)D3的水平可作为临床HCC的筛查指标，且给HCC患者补充维生素D是可行的治疗措施。鉴于此，Meta分析纳入的原始研究数量有限，影响结论的真实性，故建议临床医师慎重选择。

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