王佳薇 刘红丹 陈 滢 程巨萍

（1.浙江省宁波市李惠利医院，浙江 宁波 315000；2.云南大理州中医医院，云南 大理671000）

类风湿关节炎诱病因素较为复杂，临床症状多变，如未及时控制远期残疾率居高不下［1］。类风湿关节炎患者关节滑膜部位呈进行性炎症改变，并逐渐累积关节软骨、骨质及软组织；流行病学报道显示，我国类风湿性关节炎人群随访10年关节畸形发生率可达15%～30%［2］。目前医学界对于类风湿关节炎治疗并无特效治疗手段，主要依靠病情改善类抗风湿药物或激素进行对症干预，但存在症状控制效果一般、长期应用不良反应明显等问题，无法满足临床需要［3］。近年来中医药已被广泛用于类风湿关节炎临床治疗，并取得令人满意效果［4］。本研究以活动期类风湿关节炎患者共100例作为研究对象，分别采用西药单用和在此基础上加用自拟祛湿散寒汤辅助治疗，观察自拟祛湿散寒汤辅助西药治疗活动期类风湿关节炎疗效及对炎性细胞因子、类风湿因子水平的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合《活动期类风湿关节炎诊断及治疗指南》西医诊断标准［5］；符合《中药新药临床研究指导原则》寒湿痹阻证中医诊断标准［6］；DAS28评分26～51分；年龄18～75岁；经医院伦理委员会批准，且患者及家属签署知情同意。排除标准：入组前8周应用研究相关中药方剂者；其他原因导致关节炎者；免疫系统疾病者；恶性肿瘤者；精神系统疾病者；药物过敏者；妊娠哺乳期女性。

1.2 临床资料 选取笔者所在医院2015年3月至2017年3月收治的活动期类风湿关节炎患者共100例，以随机数字表法分为两组各50例。对照组男性22例，女性 28 例；年龄 32～74 岁，平均（52.48±6.83）岁；病程 1～7年，平均（4.81±0.90）年。 观察组男性 20例，女性 30 例；年龄 33～75 岁，平均（52.60±6.87）岁；病程1～6 年，平均（4.85±0.93）年。 两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组给予西药单用治疗。甲氨蝶呤（湖南正清制药集团股份有限公司生产，国药准字H19983205，规格 2.5 mg）口服，每次 10 mg，每周 1 次；来氟米特 （常州华生制药有限公司生产，国药准字H20090330，规格 10 mg）口服，每次 20 mg，每日 1 次。观察组则在对照组基础上加用自拟祛湿散寒汤：萆薢25 g，黄芪 25 g，当归 20 g，威灵仙 15 g，苦参 15 g，防风 10 g，黄柏 10 g，独活 10 g，羌活 10 g，何首乌 10 g，细辛10 g，川椒10 g，甘草8 g。每剂加水400 mL煎至200 mL，早晚分服；两组治疗时间均为2周。

1.4 观察指标 记录患者关节疼痛、关节肿胀及关节活动受限改善时间，计算平均值；依据《中医病证诊断疗效标准》［7］进行疼痛、关节肿胀、屈伸不利、畏寒肢冷及晨僵积分计算，分值越高提示症状越严重；病情严重程度指标包括晨僵时间、休息疼痛VSA评分、关节肿胀个数、手部握力及关节压痛个数；疾病活动程度评价采用DAS28量表评分［8］；采用全自动生化分析进行ESR、类风湿因子、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-4（IL-4）、白细胞介素-10（IL-10）水平水平检测；记录患者治疗过程中恶心呕吐、腹部不适、皮肤过敏及肝转氨酶升高发生例数，计算百分比。

1.5 疗效标准 疗效标准依据文献［8］拟定。显效：关节肿胀和压痛数目较基线水平下降≥70%。有效：关节肿胀和压痛数目较基线水平下降≥40%，＜70%。无效：未达上述标准。

1.6 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用 t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组近期症状改善疗效比较 见表1。观察组近期症状改善总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组近期症状改善疗效比较（n）

2.2 两组急性症状改善时间比较 见表2。观察组关节疼痛、关节肿胀及关节活动受限改善时间均显著短于对照组（P＜0.05）。

表2 两组急性症状改善时间比较（d，±s）

表2 两组急性症状改善时间比较（d，±s）

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2.3 两组治疗前后主要证候积分比较 见表3。两组治疗后疼痛、关节肿胀、屈伸不利、畏寒肢冷、晨僵积分均显著低于治疗前（P＜0.05），观察组显著低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后主要证候积分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后主要证候积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

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2.4 两组治疗前后病情严重程度指标水平比较 见表4。两组治疗后晨僵时间均短于治疗前，休息疼痛VSA评分均低于治疗前，关节肿胀个数、关节压痛个数均少于治疗前，手部握力均大于治疗前（P＜0.05）；以上指标观察组改善更为显著（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后病情严重程度指标水平比较（±s）

表4 两组治疗前后病情严重程度指标水平比较（±s）

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2.5 两组治疗前后ESR、类风湿因子水平及DAS28评分比较 见表5。两组治疗后ESR、类风湿因子水平及DAS28评分均较治疗前改善（P＜0.05），观察组改善更为显著（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后ESR和类风湿因子水平比较（±s）

表5 两组治疗前后ESR和类风湿因子水平比较（±s）

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2.6 两组治疗前后炎性细胞因子水平比较 见表6。两组治疗后CRP、TNF-α、IL-4及IL-10水平均较治疗前改善，观察组改善更为显著（P＜0.05）。

表6 两组治疗前后炎性细胞因子水平比较（±s）

表6 两组治疗前后炎性细胞因子水平比较（±s）

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3 讨 论

目前世界范围内类风湿关节炎总体发病率约为0.32%～0.50%，且好发于女性；该病进行性损伤四肢关节，是导致中老年人关节功能障碍和残疾重要原因之一［9］。国内外学者对于类风湿关节炎发病机制仍存在较大争议，但炎性细胞因子水平异常在疾病进展过程中的重要推动作用已获得广泛认可；其中CRP水平与类风湿关节炎损伤程度呈正相关，可用于近期滑膜损伤及远期预后评价［10］；TNF-α可刺激关节滑膜和软骨细胞前列腺素E2合成，增强胶原酶活性，进而加重骨质和软骨吸收程度［11］；而IL-4和IL-10则均属于类风湿关节炎重要保护性因子，主要通过拮抗关节滑膜巨噬细胞和T淋巴细胞所具有促炎介质合成效应而达到保护目的［12］。

病情改善类抗风湿药物是目前风湿性关节炎西医主要治疗药物之一，尤以甲氨蝶呤和来氟米特最为常见；这两种药物均可发挥一定关节症状和骨质损伤缓解作用，但长期应用后存在疗效逐渐下降，不良反应明显及治疗依从性欠佳等问题，无法满足临床需要［13］。如何有效改善类风湿关节炎患者症状体征、提高日常生活质量及改善远期预后已成为医学界关注的热点。

中医学将类风湿关节炎归为“历节”“尪痹”“顽痹”等范畴，认为伏邪、伏毒乃痹之根本；风、湿、寒或热邪内伏久居于关节、筋骨、脉络、肌肉，与癖血、痰浊等胶着，蕴而化热生毒，伤筋败骨，导致骨骼变形终致发病［15］；故中医治疗活动期类风湿关节炎应采用健脾利水、祛湿散寒法延缓骨破坏进程。本观察所用自拟祛湿散寒汤组方中，萆薢利水渗湿，黄芪益气健脾，当归养血活血，威灵仙除湿通络，苦参清热燥湿，防风胜湿止痛，黄柏解毒燥湿，独活散寒祛风，羌活除湿散寒，何首乌益精补肾，细辛散寒行水，川椒温中止痛，而甘草则调和诸药以奏标本兼治之功效。现代药理学研究显示，萆薢可发挥良好抗炎镇痛、改善免疫系统功能及清除类风湿因子等效应［16］；威灵仙能够显著拮抗滑膜组织炎症反应，降低纤维蛋白沉着量，加快软骨细胞修复进程［17］；而羌活则具有抑制关节滑膜组织增生、降低关节液炎性细胞因子水平及减低骨质吸收速率等作用［18］。

本观察表明，观察组近期症状改善总有效率、急性症状改善时间、治疗后主要证候积分、晨僵时间、休息疼痛VSA评分、关节肿胀个数、手部握力、关节压痛个数及DAS28评分均显著优于对照组，表明中西医结合疗法用于类风湿关节炎患者有助于减轻关节损伤症状和延缓临床病情进程；观察组治疗后ESR和类风湿因子水平均显著优于对照组、治疗前；观察组治疗后CRP、TNF-α、IL-4及IL-10水平均显著优于对照组、治疗前，表明中药方剂辅助治疗类风湿关节炎在降低血沉和类风湿因子水平，调节炎性细胞因子平衡方面具有优势，这可能是该方案具有更佳近期症状改善疗效重要机制；而两组不良反应发生率比较差异无显著性，则提示加用自拟祛湿散寒汤并未导致类风湿关节炎患者加重药物不良反应，安全性值得认可。

综上所述，自拟祛湿散寒汤辅助西药治疗活动期类风湿关节炎可有效缓解相关症状体征，减轻关节损伤，调节炎性细胞因子、类风湿因子水平，且未增加药物不良反应发生风险。

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