周金成 王 吟 周丽美

（浙江省丽水市中心医院，浙江 丽水 323000）

狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮并发症类型之一，亦是导致该病患者预后不佳重要原因；目前医学界对于狼疮性肾炎发病机制尚未彻底阐明，其中肾小球区域免疫复合物沉积继发肾实质损伤在其病情进展过程中发挥着关键作用［1］。流行病学报道显示，系统性红斑狼疮患者多在5年内出现肾脏损伤，而狼疮性肾炎发生率可达18%～35%［2］。西医治疗狼疮性肾炎多采用糖皮质激素、细胞毒药物等免疫抑制剂进行症状控制，具有一定症状缓解效果，但长期应用后疗效逐渐下降，严重者形成耐受性，同时多种药物不良反应亦对患者治疗依从性和耐受性产生不良影响［3］。近年来中医药被逐渐应用系统性红斑狼疮并发症临床治疗，并在提高总体疗效和降低复发风险方面取得令人满意效果［4］。本观察以本院收治的狼疮性肾炎患者作为研究对象，分别给予强化免疫调节方案单用和在此基础上加用自拟狼疮方辅助治疗，观察中西医结合治疗狼疮性肾炎疗效及对肾功能、凝血功能指标的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合《现代肾脏病学》西医诊断标准［5］；符合《中药新药临床研究指导原则》中医诊断标准［6］；SLEDAI评分≥5 分；年龄 18～65 岁；方案经医院伦理委员会批准，且患者家属知情同意。排除标准：其他原因导致肾炎者；合并严重内脏损伤和脑病者；近4周内应用相关中药制剂者；心脑肝肾功能障碍者；恶性肿瘤者；精神系统疾病者；过敏体质者；临床资料不全者。

1.2 临床资料 选取我院2013年10月至2016年10月收治的狼疮性肾炎患者100例，以随机数字表法分为对照组与观察组各50例。对照组男性8例，女性42例；年龄 23～62 岁，平均（35.79±8.40）岁；病程 3～14年，平均（6.79±1.20）年。观察组男性7例，女性43例；年龄 22～64 岁，平均（35.85±8.45）岁；病程 3～13 年，平均（6.85±1.23）年。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组患者采用强化免疫调节方案治疗，包括泼尼松（许昌奥森制药有限公司生产，国药准字 H41021232，规格 5 mg）口服，1 mg/（kg·d）；环磷酰胺 （浙江海正药业股份有限公司生产，国药准字H20093393，规格 0.5 g）静脉滴注，每次0.5 g，每2周 1次。观察组患者则在此基础上加用自拟狼疮方：黄芪20 g，熟地黄 20 g，淫羊藿 15 g，茯苓 15 g，桑寄生 15 g，杜仲 15 g，益母草 15 g，猫爪草 15 g，红花 15 g，川牛膝15 g，车前子15 g。每日1剂加水300 mL煎至150 mL，早晚分服；两组患者治疗时间均为2周。

1.4 观察指标 1）主要证候积分计算依据《中医病证诊断疗效标准》［7］，包括面部或指趾红斑、五心烦热、腰膝酸软、眩晕耳鸣、自汗或盗汗及水肿，每项分值6分；2）肾脏功能指标包括24 h尿蛋白定量、尿素氮（BUN）及血肌酐（Scr），其中24 h尿白蛋白定量检测采用磺基柳酸比浊定量法，BUN检测采用脲酶法，而Scr检测则采用苦味酸法；3）免疫功能指标包括IgG、补体C3及补体C4，采用放射免疫法进行检测；4）凝血指标包括纤维蛋白原 （FIB）、D-二聚体 （D-D）， 采用美国Beckman Coulter公司生产ACL6500型全自动凝血分析仪；5）ds-DNA检测采用免疫比浊法。

1.5 疗效标准 参考文献［8］拟定。显效：临床症状体征明显缓解或消失，主要证候积分减分率≥70%。有效：临床症状体征有所缓解，主要证候积分减分率≥40%，＜70%。无效：未达上述标准。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验或确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组患者临床治疗总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后主要证候积分比较 见表2。两组治疗后面部或指趾红斑、五心烦热、腰膝酸软、眩晕耳鸣、自汗或盗汗及水肿积分均显著低于治疗前，观察组均显著低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后主要证候积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后主要证候积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

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2.3 两组治疗前后24 h尿蛋白定量、BUN及Scr水平比较 见表3。两组者治疗后24 h尿蛋白定量、BUN及Scr水平均显著低于治疗前，观察组均低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后24 h尿蛋白定量、BUN及Scr水平比较（±s）

表3 两组治疗前后24 h尿蛋白定量、BUN及Scr水平比较（±s）

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2.4 两组治疗前后IgG、补体C3及补体C4水平比较见表4。两组治疗后IgG、补体C3及补体C4水平均显著优于治疗前，观察组改善程度大于对照组 （P＜0.05）。

表4 两组治疗前后IgG、补体C3及补体C4水平比较（g/L，±s）

表4 两组治疗前后IgG、补体C3及补体C4水平比较（g/L，±s）

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2.5 两组治疗前后FIB、D-D及ds-DNA水平比较见表5。观察组患者治疗FIB、D-D及ds-DNA水平均显著低于治疗前，观察组均显著低于对照组 （P＜0.05）。

表5 两组治疗前后FIB、D-D及ds-DNA水平比较（g/L，±s）

表5 两组治疗前后FIB、D-D及ds-DNA水平比较（g/L，±s）

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3 讨 论

大部分学者认为狼疮性肾炎发生与机体免疫功能紊乱，自身抗体异常出现及免疫复合物水平显著上升关系密切；而肾脏是系统性红斑狼疮最常累及器官的，而严重肾脏损伤亦是导致该病患者死亡的主要原因［9］。近年来实验及临床报道显示，自身抗体、补体及免疫复合物参与到狼疮性肾炎疾病进展各个环节中；在患者肾小球内出现免疫复合物沉积时，补体C3和C4被大量消耗而出现水平明显下降［10］；而体内大量自身抗体形成可诱发血清免疫球蛋白含量不断增高；D-D是纤溶酶降解交联纤维蛋白所形成产物之一，可敏感反映机体血液黏稠度和纤溶状态［11］；而FIB则是目前已知血液中含量最高的凝血蛋白，其在血液中被激活后可转变形成纤维蛋白多聚体，继而发挥高效交织网络作用，加重血液高凝状态［12］。

美国风湿病学会诊疗指南认为狼疮性肾炎治疗应将促进肾脏功能恢复，降低复发风险及减轻远期损害作为首要原则；而既往以糖皮质激素+细胞毒药物为代表的强化免疫调节方案尽管可使相当一部分患者临床症状和远期预后获得改善，但个体间疗效差异大、不良反应多及停药后复发等问题使其应用明显受限［13］。

中医学将狼疮性肾炎归于“阴阳毒”“水肿”及“虚劳”范畴，认为其发病与病者禀赋不足、素体亏虚、肾阴耗损、瘀热伤津及痹阻肾络密切相关［14］；其中基本病机为肾阴亏虚，而热毒蕴络、瘀血停滞则为标实之所在［15］；故中医治疗狼疮性肾炎当以滋肾活血，益肝利水为主。本研究所用自拟狼疮方组分中，黄芪益气健脾，熟地黄滋阴补肾，淫羊藿益肾壮阳，茯苓燥湿利水，桑寄生滋肾益肝，杜仲健骨益肾，益母草活血散结，猫爪草解毒消肿，红花祛瘀行血，川牛膝行血利气，而车前子则渗湿消肿，诸药合用可共奏养气血、益肝肾及消水肿之功效。现代药理学研究显示，地黄提取物能够有效调节机体免疫功能稳态，消除过量免疫复合物，并有助于减轻免疫异常继发内脏损伤［16］；车前子可显著抑制肾小球细胞外基质合成积聚，拮抗炎症细胞浸润，进而延缓肾实质损伤进程［17］；而红花则具有高效免疫调节、抗炎及抗变态反应等作用［18］。

本次研究结果中，观察组患者临床治疗总有效率显著高于对照组；观察组患者治疗后中医证候积分、24 h尿蛋白定量、BUN及Scr水平均显著低于对照组、治疗前，证实中西医结合疗法用于狼疮性肾炎患者在控制临床症状和保护肾脏功能方面具有优势；而观察组患者治疗后IgG、补体C3及补体C4水平均显著优于对照组、治疗前；观察组患者治疗FIB、D-D及ds-DNA水平均显著低于对照组、治疗前，则提示中药方剂辅助治疗狼疮性肾炎有助于调节机体免疫功能紊乱现象，降低血液高凝状态及抑制ds-DNA水平，笔者认为这可能是中医药应用具有更佳临床疗效重要机制所在。

综上所述，自拟狼疮方辅助强化免疫调节方案治疗狼疮性肾炎可有效缓解临床症状体征，改善肾脏功能，调节免疫相关指标，减轻血液黏稠状态，并有助于下调ds-DNA水平。

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