金 明 朱海玲 李任翔 卢 青

（湖北省荆门市第一人民医院，湖北 荆门 448000）

自身免疫力的下降、医源性损伤及抗生素耐药等均可以促进重症肺炎的发生发展。相关研究表明，重症肺炎的发生率可达0.04%以上［1］，特别是在重症监护室、感染科及神经外科等科室中，重症肺炎的发生率可上升2～4倍［2］。抗炎、机械通气、祛痰等对症支持治疗可以有效缓解患者肺通气障碍、抑制机体内的炎症反应，减缓疾病的进展，总体有效率可达45%以上［3-4］。但长期的临床随访研究表明，传统的抗炎、祛痰、机械通气等治疗的并不能改善患者的远期生存指标，且重症肺炎疾病本身的进展率可达25%以上，病死率较高［5-6］。自拟解毒汤可以抑制体内的炎症反应，降低白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）等对于肺泡上升的损伤，并抑制CD4+、CD8+T淋巴细胞介导的免疫损伤的发生［7］，从而发挥辅助治疗重症肺炎的临床效果。本次研究重在观察在常规西医治疗的基础上自拟解毒汤治疗的效果，从而为临床上肺炎的综合诊疗提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：重症肺部感染患者的诊断标准参考美国胸科协会（ATS）的诊断标准［8］：年龄 18～79岁；中医辨证分型诊断为痰热壅肺证。排除标准：合并血液系统疾病、肝肾功能障碍的患者；合并恶性肿瘤、糖尿病酮症酸中毒、痛风、免疫及结缔组织疾病的患者；对本研究治疗药物具有严重的过敏反应的患者。

1.2 临床资料 选取2016年6月至2017年8月本院呼吸内科、呼吸重症监护病房（RICU）收治的96例痰热壅肺证重症肺部感染患者进行回顾性分析，其中中西医结合组50例与西医组46例。中西医结合组中男性 31例，女性 19例；年龄 26～79岁，平均（58.40±13.80）岁；急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）（18.96±5.43）分；多器官功能障碍评分（MODS）（10.46±3.24）分；急性肺损伤评分（2.90±0.37）分；感染原因为社区获得性肺炎31例，医院获得性肺炎19例。西医组中男性28例，女性18例；年龄33～79岁，平均（60.1±12.0）岁；APACHEⅡ评分（19.40±6.14）分；MODS 评分（10.17±2.70）分；急性肺损伤评分（2.88±0.33）分；感染原因为社区获得性肺炎26例，医院获得性肺炎20例。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 西医组给予物理降温，如枕部冷敷、温水擦浴等，同时对于有惊厥的重症肺炎的患者，给予10%水合氯醛每次60 mg/kg灌肠，给予必嗽平止咳平喘，每日0.7 mg/kg，分3次服，所有入组的患者均给予痰培养联合药物敏感试验，根据结果选择合适的抗生素，并联合机械通气治疗。中西医结合组在上述处理的基础上联合自拟解毒汤：黄芩15 g，山羊角10 g，炙麻黄 10 g，生石膏 30 g，杏仁 15 g，桑白皮 30 g，金银花15 g，连翘 15 g，青蒿 15 g，栀子 20 g。 每日 1 剂，水煎分2次服，连续治疗2周后评估治疗结果。

1.4 观察项目 分别检测并比较两组患者治疗前、治疗7 d后的血清IL-6、白细胞介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、降钙素原（PCT）、高迁移率族蛋白-1（HMGB1）的水平变化，采用低温高速离心机进行离心，1000 r/min（离心半径为15 cm），获得血清后抽取50 μL样品加入96孔板内，采用去离子水作为阴性对照，采用50 μL cryab作为阳性对照，平衡摇晃20 s混匀，室温下孵育2 h，采用TBSP缓冲液清洗3次，每次 5 min，加入 100 μL 底物，平衡摇晃 30～45 s，25 ℃室温下孵育40 min，加入 250 μL终止物，直到 96孔板中每孔的颜色变黄，最后已空白对照为基准，采用分光光度计进行读数。 IL-6、IL-10、TNF-α、PCT、HMGB1抗体购自罗氏检测公司，相关配套试剂购自南京凯基生物科技有限公司，严格按照说明书的要求进行操作。对两组患者治疗前、治疗7 d后的APACHEⅡ评分，MODS评分，急性肺损伤评分、全身炎症反应综合征评分（SIRS）进行评估；对比两组患者治疗28 d后的死亡率差异。

1.5 统计学处理 应用SAS10.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用 t检验及 χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后炎症指标比较 见表1。治疗7 d后， 两组患者的血清 IL-6、TNF-α、PCT、HMGB1 水平较本组治疗前均显著降低 （P＜0.05），IL-10较治疗前均显著增高 （P＜0.05）；中西医结合组患者的血清IL-6、TNF-α、PCT、HMGB1 水平显著的低于西医组患者（P＜0.05），IL-10 水平显著的高于西医组患者（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后炎症指标比较（±s）

表1 两组治疗前后炎症指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与西医组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

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2.2 两组治疗前后各项评分比较 见表2。治疗7 d后，两组患者的 APACHEⅡ评分，MODS评分，急性肺损伤评分、SIRS评分较本组治疗前均显著的降低（P＜0.05）；中西医结合组患者的APACHEⅡ评分，MODS评分，急性肺损伤评分改善显著优于西医组（P＜0.05）。

2.3 两组治疗结局比较 治疗28 d后，中西医结合组患者的死亡率为22.00%（11/50），西医组的死亡率为28.26%（13/46），两组患者的死亡率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组治疗前后各项评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后各项评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

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3 讨 论

肺泡上皮组织中局部淋巴细胞免疫抗原提呈作用的下降可以促进乙型流感病毒、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等的感染，导致重症肺炎的发生。肺部切除术后、恶性肿瘤及吸入性感染等，导致重症肺炎的发生率上升了5%～15%以上［9］。重症肺炎患者的病情进展较为迅速，病死率较高，可合并严重的肺心病、脑膜炎及SIRS而死亡［9］。重症肺炎的发生机制的研究发现，血清IL-6、IL-8、TNF-α、PCT、HMGB1 可以通过介导全身炎症反应综合症，促进下游巨噬细胞、单核细胞、肥大细胞等的激活，进而加剧炎症细胞对于肺泡上皮的浸润，促进病情进展［10-11］。

自拟解毒汤由黄芩、山羊角、炙麻黄、生石膏、杏仁、桑白皮、金银花、连翘、青蒿、栀子等中药组成，可以发挥抑制补体激活、减轻炎症细胞的浸润、抑制细胞炎症因子IL-6、IL-8等作用，并可以降低CD4+T淋巴细胞异常激活对于支气管肺泡组织的吞噬作用［12］。黄芩、山羊角、金银花不仅可以清热解毒，同样可以抑制巨噬细胞分泌HMGB1，减少HMGB1的上调导致的PI3K/AKT信号通路的激活，降低补体系统活化导致的免疫复合物的沉积，改善肺泡上皮的网状内皮系统的功能，促进肺泡通气功能的恢复［12-13］。麻黄、杏仁入肺，能够改善肺功能，解除痉挛而止咳平喘，石膏能够减低毛细血管的渗透性，最终达到消炎、抗水肿的作用。金银花、青蒿、栀子具有改善细胞免疫、减少炎症因子的释放、抑制补体的激活等生物学效应，在辅助治疗呼吸系统疾病中具有积极的联合用药价值。本观察发现，治疗后的两组IL-6、IL-10、TNF-α均明显下降，细胞炎症反应明显减轻，其中中西医结合组的下降更为明显，IL-6可下降至（45.72±7.09）pg/mL，相关炎症因子的下降可以减轻SIRS的激活，降低肺泡损伤，改善肺部血流循环。PCT、HMGB1是反应细菌感染的重要指标，可以发挥重要促炎作用、介导内毒素的细胞毒性作用，治疗后的两组PCT、HMGB1均明显下降，而中西医结合组的下降更为明显，炎症介质的释放减轻，抗炎/促炎平衡逐渐恢复。有研究表明［14-15］，IL-10是 SIRS的保护性因素，IL-10的上升可以抑制IL-6的激活，起到平衡炎症反应的作用，治疗后IL-10水平显著高于西医组，抗炎/促炎系统平衡更为明显，SIRS得到了一定的缓解。APACHEⅡ评分、MODS评分、急性肺损伤评分、SIRS评分是评估肺部损伤严重程度的重要参考评分系统，评分越高，肺部损伤程度越为严重，治疗后的中西医结合组的相关肺部损伤评分等均明显下降，表明西医常规疗法联合自拟解毒汤治疗可以提高临床治疗效果，进一步减轻肺部损伤，并对于后续的病死率的改善具有潜在的临床价值。

综上所述，对于重症肺炎的治疗，在基础性抗炎、机械通气等治疗基础上联合自拟解毒汤治疗，可以抑制体内的炎症因子的释放，减轻SIRS对于肺泡组织的损伤，改善肺部损伤评分。后续研究可以增加样本量，进一步观察联合自拟解毒汤治疗后患者的远期病死率的改善效果。

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