聂帅，章淬，施乾坤，章文豪，宋晓春，肖继来

心脏手术围术期需要及时评估患者的容量状态，容量不足时应尽早进行容量复苏[1]。通常需在心脏手术麻醉时放置漂浮导管，同时监测肺动脉嵌顿压（PCWP），心输出量（CO）等血流动力学指标，能够反映左心室前负荷，从而进行容量监测[2]。左心房功能在维持左心室充盈方面起着重要作用，直接体现左心室的前负荷[3]。左心房容积（LAV）的变化是评价左心房功能的一个较好容量指标。左心前负荷的压力变化可引起相应的容积变化[4,5]。本研究拟通过在冠状动脉搭桥（CABG）术后运用超声心动图技术测量左心房容积指数，同时测定肺动脉嵌顿压（PCWP），进一步了解左心房容积指数与PCWP的关系，评估两者的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象入选标准：选择南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)心脏外科ICU收治的CABG术后患者50例，术前超声心动图评估左室射血分数（LVEF）＞50%，心电图检查为窦性心律。排除对象：排除瓣膜性心脏病、先天性心脏病、肺动脉高压及术中发生低心排患者。

1.2 实验方法CABG患者术中放置漂浮导管。术后常规心电监护，机械通气，SIMV模式，根据身高校准理想体重，设定MV（0.1×理想体重）l/min，PEEP 5 cmH2O，FiO240%，胸片检查漂浮导管在位。如患者存在下列情况：①CI＜2.0L/min·m2；②术后早期胸引量＞200 ml/h，或尿量＞400 ml/h，且出现血压随呼吸频率波动超过15%，认为有容量复苏指征。行容量复苏试验：予生理盐水200 ml分次进行容量复苏，输液速度为20～40 ml/min，直至CI＞2.5时，停止复苏。复苏过程中如果PCWP＞15 mmHg，或增加超过5 mmHg时则停止复苏。

所有患者应用飞利浦监护仪（飞利浦，IntelliVue MP60）监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）、肺毛细血管楔压（PCWP），应用爱德华心排仪（爱德华、Vigilance Ⅱ）上监测CI。运用床旁心脏超声机（GE、VIVIQ）先在胸骨旁长轴图切面测量得长轴左心房的前后径（LAD）；再在心尖四腔心切面测量左心房的上下径（SA）、左右径（SB）。

1.3 记录数据每一次容量复苏前后均进行超声心动图检查LAVI，同时记录CI，PCWP，HR，ABP，CVP等指标。根据计算公式左心房容积（LAV）＝π（LAD×SA1×SA2）/6。BSA=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529，LAVI=LAV/BSA。

1.4 统计学分析使用SPSS 14.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数及率（n，%）表示。采用相关分析进行统计学分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 数据采集收集2016年2月～2017年5月于南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）心脏外科ICU收治的CABG住院患者50例，排除因术后机械通气，胸腔内气体干扰造成的图像清晰度差造成的数据采集困难者25例。 另25例患者中男性15例、女性10例，15例患高血压（60.00%），BSA为1.68±0.15，LVEF为62.26±5.02。

2.2 超声心动图心脏超声机测得LAD， SA及SB。超声心动图结果（图1）。扩容前LAD（LAD0）为32.04±3.01、第1次扩容LAD（LAD1）为32.80±3.36、第2次扩容LAD（LAD2）为34.00±2.90；扩容前SA（SA0）为39.30±3.17、第1次扩容SA（SA1）为40.00±2.90、第2次扩容SA（SA2）为41.00±2.40；扩容前SB（SB0）为52.00±4.30、第1次扩容SB（SB1）为52.00±6.50、第2次扩容SB（SB2）为50.50±2.08；扩容前LAVI（LAVI0）为34.44±5.42。

2.3 相关性研究本次研究结果发现PCWP0与LAD0、LAVI呈正相关，与SA0、SB0无相关性（图2～5）。校正高血压病史、体表面积后，相关分析结果发现LAVI与PCWP0、LAD0、SA0、SB0呈正相关（表1）。

图1 超声心动图结果

图2 PCWP0与LAD0相关性研究结果

图3 PCWP0与SA0相关性研究结果

图4 PCWP0与SB0相关性研究结果

图5 PCWP0与LAVI0相关性研究结果

表1 校正后相关性结果

3 讨论

目前评估容量反应性的静态指标如中心静脉压（CVP）因受到心室顺应性，瓣膜功能，胸腔压力及机械通气等众多因素的影响，而无法准确预测容量反应性[6]。而动态指标如每搏量变异率（SVV），脉搏变异率（PPV）等测定时要求患者无自主呼吸，同时不能存在心律失常，应用范围较窄。相比之下，在心脏手术围术期放置漂浮导管，同时监测肺动脉嵌顿压（PCWP），心输出量（CO）等血流动力学指标，更能够反映左心室前负荷，PCWP与左心前负荷的变化更具相关性[7,8]。

肺动脉嵌顿压力（PAWP）是将气囊充气后，漂浮导管的远端嵌顿在肺动脉的分支时测量的气囊远端的压力[9]。由于肺循环是一个相对低压力的系统，且没有血管瓣膜，理论上讲肺动脉嵌顿压存在肺动脉嵌顿压力（PAWP）∝肺静脉压（PVP）∝左心房压（LAP）∝左心室舒张末压（LVEDP）相关性，由于这种压力的相关性存在，有可能通过漂浮导管监测左心的压力改变，从而了解左心容量变化。

研究表明左心房大小随左心室舒张功能改善、左室舒张末充盈压降低而改变，提示左心房大小和左室舒张末充盈压的关系[10]，LAV增加已成为预测老年人首次发生中风事件的有力因素[11]。左心房大小和死亡间的关系也已在一些高危人群（如扩张型心肌病、左心室功能不全、房颤、急性心肌梗死、进行性主动脉瓣狭窄或二尖瓣关闭不全瓣膜置换术后）中被证实，即使在普通人群中左心房扩大也是预测死亡的独立危险因素[12]。左心房功能在维持左心室充盈方面起着重要的作用，LAV的变化是评价左心房功能的一个较好指标，而二维超声心动图是目前无创性评价LAV改变的首选方法[10]。本研究显示LAVI与PCWP0、LAD0呈正相关，随着肺动脉嵌顿压力的增加及LAV指数增加，并提示左心房前后径增加，左心房容积指数也增加。

本研究样本量较小，可能造成偏倚。如能将研究对象扩展到感染性休克患者，对感染性休克患者容量复苏前后进行两者相关性分析，可能得到最佳的LAD值和左房容积指数，更好的指导容量复苏。

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