王彦利，梁雨露，王智彬，罗进光，王亮

越来越多证据显示，睡眠呼吸暂停综合征（SAS）和心血管疾病之间可能存在因果联系[1]。研究显示，发达国家。约有80%～90%患有SAS的患者很可能未被诊断[2]。在过去5～10年内，SAS的诊断和治疗可能已有所增加[3,4]，然而，中国对SAS重要性的认识仍然匮乏。与国外研究相比，国内的SAS检测早在80年代就已经开始，SAS与心血管疾病间的研究更是处于起步阶段，仅为一些小样本的临床病案研究[5,6]。另外，多导睡眠图是（PSG）是众所周知的诊断睡眠呼吸暂停和其它睡眠疾患的金标准。但需使用多导监测多个生理指标在实验室进行整夜睡眠监测，专业技术性强，且价格昂贵，耗时长，难以进行较大规模的流行病学调查。使用便携式睡眠呼吸监测仪携带方便，且患者可主动参与，其临床效果从安全性、有效性、稳定性三个方面评价在前期的临床试验中已得到证实，适用于大规模的临床试验。

1 资料及方法

1.1 研究对象纳入标准：2015年10月～2016年10月于安阳市人民医院心内科行冠状动脉造影明确诊断为冠心病患者120例，入组标准：年龄≤75岁，NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ级，有完整的认知能力，能准确配合填写问卷调查表，受试者同意，自愿签署知情同意书。排除标准：①由心脏瓣膜病、风湿性心脏病、心肌病等引发的心力衰竭患者。②不能配合的精神病性患者。③自身免疫性疾病或恶性肿瘤患者。④慢性阻塞性肺病（COPD）或有其它低氧血症白天需要吸氧或接受呼吸机治疗者。⑤长期规律服用镇静安眠药患者。

1.2 研究方法

1.2.1 病史及入院相关指标检测入选患者在其入院时由责任医师详细询问病史，当场完成问卷调查并回收，测量生命体征，包括体温、脉搏、心率和血压等。于入院次晨，采集空腹静脉血，编号并及时送检，以进行血脂、血糖等相关指标的检测。

1.2.3 睡眠监测对所有符合纳入条件，并签署知情同意书的患者进行睡眠、呼吸、鼻气流、手指末端血氧饱和度等监测，监测工具为由河南华南医电公司生产的GY6620便携式睡眠呼吸监测系统，要求的监测时间为每晚不低于6 h，每次采集完成后，次日对收集到的数据通过相应软件进行分析，再进行人工校正以进行下一次的数据收集。在进行睡眠监测时，若口鼻气流均停止长达10 s以上，则表明存在睡眠呼吸暂停。而当呼吸气流降低超过正常气流强度的50%及以上并伴有血氧饱和度下降的现象是则提示存在低通气。AHI是指平均每小的呼吸暂停、低通气次数。减氧指数（ODI）指平均每小时睡眠中血氧饱和度下降的次数。ODI3即血氧饱和度下降≥3%的次数，ODI4即血氧饱和度下降≥4%的次数。本研究中，对睡眠呼吸暂停的严重程度判断标准依据的是1999年美国睡眠医学会确定的成年人标准，即正常AHI＜5 次/h，AHI在5～20 次/h为轻度，20～40 次/h为中度，≥40 次/h为重度。在该研究中，AHI＜5 次/h为对照组，5～20 次/h为轻度组，大于20 次/h为中重度组。根据AHI评分分为轻度组及中重度组。

1.2.4 冠状动脉造影的诊断标准本研究中，冠状动脉造影由心内科经验丰富的副主任及以上医师进行，并根据美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）（AG）指南，当一支或以上的血管管腔狭窄程度在50%及以上时，即定义为冠心病。根据累及支数定义为单支双支及多支病变。二次经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是指半年内两次行冠状动脉支架植入术。

1.2.5 Gensini评分系统按照目前国际公认且普遍采用的冠状动脉狭窄程度评分方法，本研究采用的是Gensini评分系统。对每支血管病变程度进行定量评定，具体评定标准为：狭窄≤25%时计1分，狭窄在26%～50%间计2分，51%～75%计4分，76%～90%计8分，91%～99%计16分，当完出现全狭窄，即狭窄程度达100%时计32分。此外，根据不同节段冠状动脉的病变部位，其相应系数也不同，具体为：左主干病变，得分×5；左前降支近段×2.5，中段得分×1.5，远段得分×l；第一对角支×l；第二对角支×0.5；左回旋支近段×2.5，远段和后降支均×1，后侧支×0.5；右冠近、中远段和后降支均×l。如果1支血管存在多处狭窄，选择该段血管最狭窄处进行积分，管样狭窄也以最狭窄处积分，各分支积分之和为最终积分。

1.2.6 Epworth嗜睡量表Epworth嗜睡量通过问卷调查形式了解患者白天嗜睡情况，是一种国际认证的评估方式[7]，该问卷根据八种不同情景、四种嗜睡程度进行计分，后者可分为不瞌睡、轻度瞌睡、中度瞌睡和重度瞌睡，得分分别为0，1，2，3分，各项相加即得到总分，Epworth总分≥11分提示有嗜睡倾向。否则无嗜睡倾向。

1.3 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件对所有数据进行统计分析。计数资料采用率或百分比表是，组间差异比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示， 两组差异比较采用独立样本t检验， 多组间差异比较用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验，采用Pearson秩相关或Spearman等级相关分析进行变量间的相关性，以相关系数r表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 根据睡眠呼吸暂停严重程度对入选患者进行分组在120例确诊的冠心病患者中，无睡眠呼吸暂停综合征者（对照组）44例（36.7%），轻度组45例（37.5%），中重度组31例（25.8%）。对AHI等级采用单因素方差分析，我们可以看到各组在性别、年龄、体质指数（BMI）等方面差异无统计意义。冠状动脉血管狭窄程度Gensini评分、嗜睡量表评分Epworth评分、氧减指数ODI3、ODI4在中重度中明显高于轻度组及对照组（P＜0.01）（表1）。

2.2 嗜睡组与非嗜睡组基线资料比较根据Epworth国际评分标准，≥11分有嗜睡倾向，＜11分无嗜睡倾向，依据评分结果可分为嗜睡组和非嗜睡组。结合AHI分组情况，可以看到，在中重度组睡眠呼吸暂停组中，年龄、BMI及冠状动脉狭窄程度Gensini评分在嗜睡组明显高于非嗜睡组（P均＜0.05）（表2）。

2.3 Gensini评分、AHI及Epworth的相关性分析从Gensini评分、AHI和Epworth评分散点图矩阵中（图1）可以看出， AHI、Gensini评分及Epworth评分以及两两相关，其中，AHI与Gensini评分相关系数为0.75（P＜0.05）、AHI与Epworth评分相关系数为0.46（P＜0.05）。

3 讨论

睡眠呼吸暂停综合征在临床上常被漏诊，其中重要原因就是其发病隐匿，病程较长，白天的症状缺乏特异性，导致患者缺乏主动的就医的积极性，症状不典型患者更缺乏就医意识[8]。其严重程度包括两方面：白天嗜睡和夜间监测的严重程度。临床上通常采用AHI来反映OSA的严重程度，其定义为睡眠期间每小时呼吸暂停和低通气的次数。而ODI则表明低氧的程度。越来越多的证据表明OSA与心血管疾病的相关性[1]，研究指出，在睡眠呼吸暂停综合征患者中，冠状动脉钙化程度和发生率是亚临床冠心病一个标志[9]。在Mehra等[10]的队列研究中，睡眠呼吸暂停综合征的患者冠心病发病率增加了1.2倍。

表1 根据睡眠呼吸暂停严重程度对研究对象进行分组

研究中发现在中重度OSAS组中Gensini评分明显高于非中重度OSAS组，Gan等[11]发现经PCI证实的冠心病中，轻度OSAS组的Gensini评分虽然高于对照组，但两组间差异无统计学意义，但在中重度OSAS组中，其Gensini评分则与对照组相比，显著较高，差异具有统计学意义（P＜0.01）。此外，该研究还显示，Gensini评分与AHI指数呈正相关，其相关系数为r=0.425，（P＜0.01）。Hayashi等[12]的研究也表明，Gensini评分与睡眠呼吸暂停程度呈相关性。

表2 根据嗜睡量表比较年龄、BMI、Gensini评分、AHI、ODI3、ODI4在各组的区别

在一项人口学调查中[7]，睡眠呼吸暂停综合征伴有嗜睡症状在成年男性的发生率是3%～7%，在成年女性为2%～5%。与我们的研究一致，发现中重度睡眠呼吸暂停综合征组中，嗜睡与非嗜睡的BMI有统计学意义，而在另外两组中无明显统计学意义。该研究同时认为嗜睡与高血压特别是夜间血压增高有明显关系。要注意区分睡眠呼吸暂停综合征引起的嗜睡和单纯性失眠，后者多为日间疲乏但主观嗜睡不显著，而前者疲乏和主观嗜睡较为显著。在睡眠呼吸暂停综合征患者中，增加了睡眠呼吸紊乱和碎片式睡眠而减少了慢波睡眠，较单纯性失眠，对心血管风险的贡献率更大。因此，嗜睡量表在一定程度上代表了睡眠质量[13]。在心血管健康研究中，白天嗜睡是唯一与房颤、心力衰竭、整体的心脏病致残和致死率升高的睡眠紊乱相关因素。在一个主要有老年人组成研究对象的队列研究中[14]，嗜睡和心脏病事件的发病机制有关。在第一次国际健康与营养调查中[15]，白天嗜睡是中风发生的独立危险因素。

睡眠呼吸暂停综合主要是通过影响神经体液的机理来影响心血管事件[1,16]。睡眠呼吸暂停综合征患者反复发生的呼吸暂停及低氧血症、频繁觉醒导致自主神经张力发生变化。呼吸暂停早期，迷走神经兴奋，呼吸恢复高通气，就是所谓的“潜水反射”，觉醒发生时由迷走神经极度兴奋瞬间转为交感神经兴奋，结果是心率增加、心率变异性下降、周围血管收缩、外周阻力增加、心脏需氧量急剧增加，而机体此时正处于低氧状态；呼吸暂停发生后，通气得以恢复正常，此时皮质中枢被兴奋，这将进一步增加交感神经的活性，与此同时，迷走神经活性将会同步下降。在动脉粥样硬化的产生和动脉血栓形成过程中，炎性介质（如C反应蛋白）和氧化应激反应发挥了较为重要的作用，这一点目前已被越来越多的证据证实[17,18]。另外，在SAS合并冠状动脉疾病的患者中，增加的氧化应激状态可能与细胞内可溶性粘附因子增加有关，如细胞内粘附因子1（ICAM-1），血管细胞粘附因子1（VCAM-1）等。睡眠呼吸暂停综合征患者的单核细胞较正常人更易与血管内皮细胞粘附，在单核细胞与血管内皮细胞粘附的过程中，血管内皮细胞受到损害，其内皮活性发生了改变，主要是血管内皮的发生炎性反应，此时激活的白细胞起到较为重要的作用，从而促进粥样硬化的发生。

图1 AHI、Gensini评分与Epoworth评分散点矩阵图

本文的局限性在于样本量不够大，没有把糖尿病及睡眠呼吸暂停综合征的详细分型即阻塞型、中枢型和混合型作为纳入研究。综上所述，睡眠呼吸暂停综合征主要是通过神经体液效果来影响心血管事件，可能成为冠心病又一个独立的危险因素，在一定程度上和冠心病的严重程度密切相关。有专家建议对冠心病患者常规进行睡眠呼吸监测，在临床工作中有可能对罹患睡眠呼吸疾病的患者进行及早诊断，并采取进一步的治疗措施，实现冠心病的二级预防，由此极大减轻患者及其家属的痛苦，并能减轻其经济负担，从而使大量医疗资源得到合理利用。

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