郑志涛，石亮，田颖，王彦江，何树楠，刘兴鹏

环肺静脉电隔离术可以改变肺静脉的电生理特性[1]，是心房纤颤（房颤）消融基石[2]。持续性房颤（PsAF）消融术式多样，包括Stepwise消融、线性消融、碎裂电位（CFAE）消融等[2]。晚近出现的低电压区（LVA）消融是目前房颤消融领域的研究热点之一，研究发现LVA消融能够提高PsAF消融的成功率[3-5]。但目前尚不清楚PsAF消融终止部位心房电图是否表现为低电压特点，本研究尝试分析PsAF消融终止部位心房电图的电压特点并确立有效消融部位的电压临界值。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2015年1月～2015年8月于北京朝阳医院行房颤射频消融术的77例PsAF患者。入选标准：服用抗心律失常药物治疗无效、症状明显的PsAF患者。排除标准：阵发性房颤、心衰、甲状腺疾病、存在射频消融手术禁忌症及难以耐受手术患者。所有患者术前均为房颤律。

1.2 研究设备飞利浦C臂（Philips公司，荷兰）、Carto 3三维标测系统（Biosense Webster公司，美国）、Stockert Ep-Shuttle射频消融仪（Biosense Webster公司，美国）、Bard多导电生理仪（巴德公司，美国）、EP-4心脏刺激仪（圣犹达公司，美国）等、Lasso标测电极（Biosense Webster公司，美国）、3.5 mm冷盐水灌注压力消融导管（Biosense Webster公司，美国）。

1.3 研究方法

1.3.1 研究定义房颤终止定义：房颤转复为窦律或规律的房速。

1.3.2 术前准备所有患者射频消融术前签订知情同意书。术前2 d接受经胸超声心动图、经食道超声心动图、心脏多层螺旋CT检查，了解心脏结构及功能，证实左心房内无血栓，了解心房及肺静脉结构。服用华法林或新型口服抗凝药患者，术前1 d停用，给予低分子肝素桥接。未服用口服抗凝药患者入院后低分子肝素抗凝。

1.3.3 手术方法常规消毒、铺巾，X线指引下，经左股静脉放置4极右心室起搏电极和10极可控冠状窦标测电极，右心室电极连接临时起搏器，50 次/min临时起搏保护；经右股静脉途径房间隔穿刺后送8.5F SL1鞘管至左房，行左房-肺静脉造影，3.5 mm冷盐水灌注压力消融导管点对点重建左房模型，进行CT merge。环肺静脉电隔离术后，房颤终止的患者剔除，仍为房颤律的患者给予小剂量伊布利特（0.004 mg/kg），如果房颤持续用3.5 mm冷盐水灌注压力消融导管进行左房电位标测，标记连续电激动、高频快速电激动、局部存在激动梯度的电位，并在该区域进行消融[6,7]，直到房颤终止，如果上述区域全部消融后仍为房颤律则电复律至窦律。

1.3.4 研究分组及测量指标研究分为消融终止组和消融未终止组。观察消融终止部位的分布及电位特点。测量消融终止部位及消融未终止部位的心房电位电压值，比较消融终止部位与消融未终止部位电位电压值的差异，计算消融终止部位的电压临界值。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组之间采用两独立样本t检验。计数资料采用例数（构成比）表示，两组间比较采用χ2检验。电压临界值计算采用ROC曲线。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 基线数据回顾性分析77例进行房颤射频消融术的PsAF患者，2例因环肺静脉电隔离术后房颤终止被剔除。其余75例给予小剂量伊布利特后房颤未终止，进行心房电位标测和消融，其中男性48例，平均年龄63±10岁，房颤病史7±5个月。39例术中房颤终止，均于左房消融终止，即刻房颤终止率52%，33例转为窦律，6例转为规律房速（4例为三尖瓣峡部依赖房扑，2例为二尖瓣峡部依赖房扑），进一步消融后房速终止为窦律。消融终止组和消融未终止组的性别、年龄、房颤持续时间、左房容积、左室射血分数（LVEF）、CHA2DS2-VASc等差异无统计学意义（P＞0.05），但是，消融终止组的消融时间和累计消融部位均小于消融未终止组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 消融终止部位电位特点消融终止部位的心房电图表现为三种类型：A型：无等电位线的连续电激动（21例，54%）、B型：有等电位线的连续电激动（13例，33%）、C型：复杂碎裂电图（5例，13%）。平均电压值分别为（0.16±0.08）mV、（0.23±0.10）mV、（0.20±0.16）mV（P＞0.05），见图1。消融终止部位表现为低电压心房电图（LVAE），低于消融未终止部位的电压值[（0.19±0.10）mV vs. （0.33±0.15）mV， P=0.001]。

2.3 消融终止部位心房电图电压临界值消融终止部位表现为LVAE，采用ROC曲线计算消融终止部位心房电图电压临界值，曲线下面积为0.79（P=0.001），消融电压大于0.33 mV的心房电位不容易终止房颤，特异性为91.7%、敏感性为55.6%，见图2。

表1 消融终止组和消融未终止组基线资料

图1 消融终止部位的三种类型心房电图的电压值

2.4 消融终止部位在左房的分布39例患者的房颤消融终止部位均位于左房：前壁9例，左心耳与前壁交界的基底部7例，后下壁8例，后壁6例，间隔7例，顶部2例。前壁以及左心耳与前壁交界的基底部消融终止电位以A型电位为主，分别占78%和57%。三种类型电位在左房各消融终止部位的例数，见图3。

图2 消融终止部位心房电图电压临界值ROC曲线

图3 三种类型电位在左房各消融终止部位的例数。LAA：左心耳

3 讨论

本研究发现，PsAF的消融终止部位表现为LVAE，其电压值显著低于消融未终止部位；消融电压大于0.33 mV的心房电位不容易终止PsAF，特异性和敏感性分别是91.7%、55.6%；消融终止部位的心房电图主要表现为低电压的无等电位线的连续电激动，主要分布在左房前壁、左心耳与前壁交界的基底部。

3.1 消融终止部位心房电图低电压特点PsAF消融术式多样，晚近出现的LVA消融是目前房颤消融领域的研究热点之一，研究发现LVA消融能够提高PsAF消融的成功率[3-5]。LVA消融似乎前景光明，但是，房颤律下LVA的电压值界定尚无统一标准[8]，全LVA均质化也有消融过渡之嫌，尚需回答如何在房颤下进行LVA消融？在LVA内消融何种电位？Jadidi研究[9]提示在低电压纤维化心肌内部及其边缘部位记录到的缓慢传导，即碎裂的、快速的电激动，可能是PsAF重要的消融靶点。Select-AF研究[7]印证了该观点，在LVA的边缘部位消融特殊电位（连续电激动、转子样激动、短周长快速电激动）就可以明显提高消融成功率。这些研究虽然在LVA的消融部位及消融何种电位方面有所发现，但是，均未明确PsAF消融终止区域电位的电压值。

本研究发现PsAF消融终止部位心房电图表现为LVAE，其电压值显著低于消融未终止部位，（0.19±0.10 mV vs. 0.33±0.15 mV，P＜0.01）。该发现不仅佐证了LVA消融的有效性，进一步提示PsAF患者进行心房电位消融时，除了考虑电位形态特点之外（如连续电激动、转子样激动、短周长快速电激动），消融部位的电压值也是重要的参考指标，在LVAE的区域消融房颤的终止率更高，而高电压心房电位，即使符合连续电激动、转子样激动、短周长快速电激动等电位形态特点，但是由于电压值较高，可能并不是理想的消融靶点。

3.2 消融终止部位心房电图电压临界值本研究采用ROC曲线分析消融终止部位心房电图电压临界值为0.33 mV，曲线下面积0.79（P＜0.01），消融电压大于0.33 mV的心房电位不容易终止房颤，特异性为91.7%，敏感性为55.6%。这是本研究的重要发现，首次定义了消融终止部位心房电图电压临界值，对选择有效消融部位有指导意义。Nademanee[10]最早定义了CFAE，此后又进一步补充了CFAE的定义：电压值通常在0.05～0.25 mV的高频碎裂的电活动或短周长的电活动（≤120 ms）。本研究发现的电压临界值高于Nademanee的CFAE定义，原因可能与本研究消融的电位定义相关。某些CFAE是功能性的、被动激动，全部CFAE消融是不必要的[11,12]；并且既往研究证实消融连续电激动、高频快速电激动、局部存在激动梯度电位的有效性[6,7]，本研究中主要针对具备以上三种电位特征的部位进行消融，这些电位的范围明显超出了传统CFAE的定义，其电压值也相应高于传统CFAE的电压值。

3.3 消融终止部位的心房电图形态特点研究发现连续电激动、消融导管头端存在激动梯度是消融区域的独立预测因子，在这些区域消融更容易使房颤终止或房颤周长延长[6,7]。

本研究显示，PsAF消融成功靶点心房电图表现为三种类型：无等电位线的连续电激动、有等电位线的连续电激动和复杂碎裂电图，其中无等电位线的连续电激动占54%，这与既往的研究结果基本一致，连续电激动是颤动样基质的特异性指标[6,13]。本研究进一步分析了这些靶点的平均电压值，分别是0.16±0.08 mV、0.23±0.10 mV、0.20±0.16 mV（P＞0.05），虽然各类型电位的平均电压值无显著性差异，但是均表现为低电压的特点，进一步印证了无论电位形态如何，电压值都是一项重要的消融参考指标。低电压的无等电位线的连续电激动的形成可能依赖于LVA所形成峡部的缓慢传导，LVA局部组织结构及纤维走向的改变利于颤动波传导。

本研究发现PsAF消融终止部位的心房电图主要表现为低电压的无等电位线的连续电激动，首次确立了LVAE消融的电压临界值为0.33 mV，这一参数的确立对选择有效消融部位有指导意义。

[1]郑志涛,杨延宗,夏云龙,等. 环肺静脉电隔离术对阵发性心房颤动患者肺静脉电生理特性的影响[J]. 中国循证心血管医学杂志,2015,7(2):258-61.

[2]Calkins H,Hindricks G,Cappato R,et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation[J]. Heart Rhythm,2017,14(10):e275-444.

[3]Rolf S,Kircher S,Arya A,et al. Tailored atrial substrate modifcation based on low-voltage areas in catheter ablation of atrial fibrillation[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2014,7(5):825-33.

[4]Yagishita A,Gimbel JR,Oliveira SD,et al. Long-term outcome of left atrial voltage-guided substrate ablation during atrial fibrillation: A novel adjunctive ablation strategy[J]. J Cardiovasc Electrophysiol,2017,28(2): 147-55.

[5]Yamaguchi T,Tsuchiya T,Nakahara S,et al. Efficacy of left atrial voltage-based catheter ablation of persistent atrial fibrillation[J]. J Cardiovasc Electrophysiol,2016,27(9):1055-63.

[6]Takahashi Y,O'Neill MD,Hocini M,et al. Characterization of electrograms associated with termination of chronic atrial fibrillation by catheter ablation[J]. J Am Coll Cardiol,2008,51(10):1003-10.

[7]Verma A,Sanders P,Champagne J,et al. Selective complex fractionated atrial electrograms targeting for atrial fibrillation study(SELECT AF): a multicenter, randomized trial[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol,2014,7(1):55-62.

[8]Yagishita A,Oliveira SD,Cakulev I,et al. Correlation of left atrial voltage distribution between sinus rhythm and atrial fibrillation:Identifying structural remodeling by 3-D electroanatomic mapping irrespective of the rhythm[J]. J Cardiovasc Electrophysiol,2016,27(8):905-12.

[9]Jadidi AS,Duncan E,Miyazaki S,et al. Functional nature of electrogram fractionation demonstrated by left atrial high-density mapping[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol,2012,5(1):32-42.

[10]Nademanee K. trial and travails of electrogram-guided ablation of chronic atrial fibrillation[J]. Circulation,2007,115(20):2592-4.

[11]Teh AW,Kistler PM,Lee G,et al. The relationship between complex fractionated electrograms and atrial low-voltage zones during atrial fibrillation and paced rhythm[J]. Europace,2011,13(12):1709-16.

[12]Roux JF,Gojraty S,Bala R,et al. Effect of pulmonary vein isolation on the distribution of complex fractionated electrograms in humans[J].Heart Rhythm,2009,6(2):156-60.

[13]Hunter RJ,Diab I,Tayebjee M,et al. Characterization of fractionated atrial electrograms critical for maintenance of atrial fibrillation: a randomized, controlled trial of ablation strategies (the CFAE AF trial)[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol,2011,4(5):622-9.