赵梁燕，高倩，陈将南，陶学芳，潘晔

(浙江绍兴市立医院,a 呼吸感染科,b 内分泌科,c 检验科,312000)

·论著·

2型糖尿病患者外周血液指标的变化及其与颈动脉硬化的相关性

赵梁燕a，高倩b，陈将南c，陶学芳a，潘晔b

(浙江绍兴市立医院,a 呼吸感染科,b 内分泌科,c 检验科,312000)

[摘要]目的探讨2型糖尿病(T2DM)患者外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、血清视黄醇结合蛋白4(RBP4)、小而密低密度脂蛋白(sdLDL)、血管生成素样蛋白4(ANGPTL4)的变化及与患者发生颈动脉粥样硬化的关系。方法选取确诊的单纯T2DM患者60例(T2DM组)、60例T2DM合并颈动脉粥样硬化患者(CAS组)、60例健康对象(对照组)，检测并比较三组研究对象的NLR、RBP4、sdLDL、ANGPTL4。结果CAS组患者的RBP4、sdLDL测定值显著的高于T2DM组、对照组(均P<0.05)，CAS组患者的血清ANGPTL4、NLR显著的低于T2DM组、对照组(均P<0.05)；T2DM组患者的RBP4、sdLDL测定值显著的高于对照组(均P<0.05)，T2DM组患者的血清ANGPTL4、NLR显著的低于T2DM组、对照组(均P<0.05)；CAS组患者的RBP4、sdLDL测定值与内膜中层厚度(IMT)呈显著的正相关关系(P<0.05)，CAS组患者的ANGPTL4测定值与IMT呈显著的负相关关系(P<0.05)，CAS组患者的NRL测定值与IMT无明显的相关关系(P>0.05)。结论2型糖尿病患者血清RBP4、sdLDL、ANGPTL4水平变化与其IMT增厚有关。

[关键词]糖尿病,2型；颈动脉疾病；颈动脉内膜中膜厚度；视黄醇结合蛋白质类

2型糖尿病(T2DM)的发生能够增加血管病变的发生风险，导致动脉粥样硬化的发生[1]。流行病学研究显示，每10万人中，T2DM合并颈部血管粥样硬化的发生为223～443人[2]。

临床上不同的因素均可能影响到动脉血管壁的病变，增加内膜下脂质的沉积及泡沫细胞的浸润，促进粥样斑块的形成。中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)能够反映局部炎性反应，NLR的表达波动能够影响局部血管内皮细胞的损伤及炎性因子的浸润过程[3]；血管生成素样蛋白4(ANGPTL4)的表达能够保护血管内皮细胞免受白细胞介素6(IL-6)或者肿瘤坏死因子α的浸润[4]；血清视黄醇结合蛋白4(RBP4)能够影响局部氧化应激过程，促进过氧化物对于血管内皮的毒性作用[5]；小而密低密度脂蛋白(sdLDL)的表达浓度的提升，能够促进泡沫细胞在血管内皮下的沉积[6]。为了进一步揭示T2DM患者外周血NLR、血清RBP4、sdLDL及ANGPTL4的变化及与颈动脉硬化的关系，从而为临床上预防T2DM发生颈部血管的粥样硬化提供参考，本次研究选取我院T2DM合并或者未合并有颈部血管粥样硬化的病例，探讨了相关指标的表达及其与血管病变的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年4月至2017年5月在我院确诊的单纯T2DM患者60例(T2DM组)、60例T2DM合并颈动脉粥样硬化患者(CAS组)，同时选取60例健康对象(对照组)。

T2DM组：男36例，女24例；年龄范围45～79岁，年龄(65.4±10.2)岁；体质指数范围(BMI)(22.8±1.9)kg/m2。CAS组：男32例，女28例；年龄范围48～79岁，年龄(67.0±9.4)岁；BMI(22.5±2.2)kg/m2。对照组：男35例，女25例；年龄范围45～79岁，年龄(64.3±9.7)岁；BMI(22.5±2.3)kg/m2。三组研究对象的年龄、性别、BMI比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)糖尿病患者的的诊断依据中华医学会制定的诊断标准：①空腹血糖≥7.0 mmol/L；②随机血糖≥11.1 mmol/L；③口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h血糖值≥11.1 mmol/L；上述3点任何1点满足即可诊断；(2)颈动脉粥样硬化的诊断依据彩色多普勒超声诊断结果；(3)患者年龄19～79岁。排除标准：(1)恶性肿瘤患者；(2)精神疾病、认知功能障碍；(3)近3个月具有脑血管病史；(4)长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素的患者；(5)伴有感染性疾病；(6)伴有肝肾功能障碍。

1.3 指标检测方法 采用化学发光法检测三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，检测仪器为MAGLUMI化学发光免疫分析仪及其配套试剂。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、血清视黄醇结合蛋白4(RBP4)、胰岛素抵抗相关人血浆低密度脂蛋白(sdLDL)、血管生成素样蛋白4(ANGPTL4)，检测仪器为美国Bio-Bad全自动酶标仪，试剂盒购自南京建成生物工程研究所，严格按照试剂盒说明书操作。

1.4 彩色多普勒超声检测 采用美国GE公司生产的IU-900系列超声诊断仪器进行诊断，检查者取仰卧位，充分暴露颈部，超声探头频率设置为4.5～5.5 MHz。检查者头仰向另一侧，探头从颈部根部开始探讨颈动脉主干，并向上移行观察颈动脉膨大以及分支处，典型的动脉外膜、肌层、内膜呈现出明显的两亮一暗的表现，在颈动脉膨大处内1 cm以内检测内膜内层至中膜外层的厚度，重复检测2次，取平均值。

1.5 统计学处理 采用SPSS16.0进行数据分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，相关性分析采用Pearson线性相关分析法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组研究对象的血脂指标比较 CAS组患者的血清TG、TC、LDL-C显著的高于T2DM组、对照组，均P<0.05；CAS组患者的血清HDL-C显著低于T2DM组、对照组，均P<0.05。见表1。

表1 三组研究对象的血脂指标比较

注：T2DM组为单纯2型糖尿病组；CAS组为T2DM合并颈动脉粥样硬化；TG为三酰甘油，TC为总胆固醇，HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇;与健康对照组比较，aP<0.05；与T2DM组比较，bP<0.05；下表同

2.2 三组研究对象的NLR、RBP4、sdLDL、ANGPTL4测定值比较 CAS组患者的RBP4、sdLDL测定值显著的高于T2DM组、对照组，均P<0.05，CAS组患者的血清ANGPTL4、NLR显著的低于T2DM组、对照组，均P<0.05；T2DM组患者的RBP4、sdLDL测定值显著的高于对照组，均P<0.05；T2DM组患者的血清ANGPTL4、NLR显著的低于对照组，均P<0.05。见表2。

表2 三组研究对象的NLR、RBP4、sdLDL、ANGPTL4测定值比较

注：NLR为外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值，RBP4为血清视黄醇结合蛋白4、sdLDL为胰岛素抵抗相关人血浆低密度脂蛋白，ANGPTL4为血管生成素样蛋白4，下表同

2.3 相关性分析 CAS组患者的RBP4、sdLDL测定值与颈动脉内膜中层厚度(IMT)呈显著的正相关关系(P<0.05)，CAS组患者的ANGPTL4测定值与IMT呈显著的负相关关系(P<0.05)，CAS组患者的NRL测定值与IMT无明显的相关关系(P>0.05)。见表3。

表3 2型糖尿病合并颈动脉粥样硬化患者四个检测指标与颈动脉内膜中层厚度的相关性(n=60)

3 讨论

T2DM合并颈部动脉粥样硬化的形成，能够增加脑血管病变的风险。长期的流行病学随访研究显示，现阶段临床上T2DM合并颈部血管粥样硬化的患者病死率可为3.5%以上，同时其中枢神经系统的远期并发症或者致残率等均可为5.5%以上[7-8]。本次研究的现实意义在于：(1)能够为T2DM合并颈部血管粥样硬化的预防提供依据；(2)能够为T2DM合并颈部血管粥样硬化的治疗提供随访参考指标。

RBP4能够通过对于血管内皮局部纤维化的促进作用，增加内皮下平滑肌细胞的痉挛，从而影响间质细胞的代偿性增生，导致颈部血管脆性的改变。RBP4能够诱导下游单核细胞或者嗜酸性粒细胞的富集，增加炎性细胞对于颈部血管内皮的浸润，增加患者的血管的病变风险[5]；sdLDL对于脂质代谢的影响，能够导致颈部血管内皮的泡沫细胞的沉积，导致粥样斑块面积的增加及血管脆性的改变[9]；NLR是新型的炎性因子指标，NLR的波动能够影响到局部中性粒细胞的活性，导致下游炎症信号通路的改变进而影响到局部血管内皮细胞的生物学特征[10]；ANGPTL4对于局部血管内皮细胞的保护作用，主要在于其对于单核细胞或者巨噬细胞的拮抗作用，降低了炎性细胞的富集过程，提高了还原性谷胱甘肽芳基转移酶的活性，保护了氧化应激过程[11]。部分研究重点探讨了NLR或者RBP4在T2DM合并颈部血管粥样硬化中的表达情况，认为RBP4等的表达与血管粥样硬化、脑栓塞等密切相关，但对于ANGPTL4等的分析探讨不足。

本研究发现，在T2DM合并颈部血管病变的人群中，TG、TC、LDL-C等指标的上升较为明显，而保护性脂蛋白指标如HDL-C的下降较为明显，这些均提示了血脂代谢紊乱在颈部血管粥样硬化过程中的作用。在T2DM患者中，NLR、RBP4、sdLDL、ANGPTL4的表达差异较为明显，其中NLR、ANGPTL4的表达浓度明显下降，低于正常对照人群，同时在T2DM合并有颈部血管粥样硬化的人群中，NLR、ANGPTL4的下降更为明显，提示了NLR、ANGPTL4可能在T2DM患者颈部血管病变的过程中保护性作用逐渐降低，而在正常人群、T2DM和T2DM合并有颈部血管粥样硬化的人群中，RBP4、sdLDL等指标的表达趋势逐渐上升，这些均提示了NLR、RBP4、sdLDL、ANGPTL4等对于颈部血管病变的影响，从机制上考虑相关指标对于颈部血管粥样硬化发生的影响主要与下列几个方面的因素有关[12-13]：(1)RBP4的表达浓度的上升，增加了单核细胞及巨噬细胞对于颈部血管内皮细胞的膜完整性的破坏，增加了间质成分中成纤维成分的代偿性增生；(2)sdLDL能够促进LDL-C对于血管内皮的氧化应激损伤，促进了颈部血管胶原纤维的暴露，增加了血小板性血栓的形成风险；(3)ANGPTL4的表达下降，导致其对于颈部血管痉挛的调控作用下降，颈部血管的持续性痉挛表现更为明显，血管内皮下平滑肌细胞增殖导致的血管狭窄、闭塞等风险也明显上升。杨庭显等[14]研究者在探讨T2DM合并颈部血管粥样硬化的病因过程中发现，sdLDL的上升幅度可达25%，同时sdLDL等能够增加颈部血管粥样斑块的脱落风险，增加颈部血管的脆性和阻塞的风险。相关关系分析可见，RBP4、sdLDL及ANGPTL4与颈动脉IMT密切相关，进一步提示了RBP4、sdLDL及ANGPTL4等与颈部血管病变的因果关系。

综上所述，T2DM合并颈动脉粥样硬化患者NLR、RBP4、sdLDL、ANGPTL4水平发生显著改变，并且RBP4、sdLDL、ANGPTL4水平变化与IMT增大具有相关性。

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ChangesinperipheralbloodNLR,serumRBP4,sdLDLandANGPTL4inpatientswithT2DMandtherelationshipwithcarotidatherosclerosis

ZhaoLiangyan*,GaoQian,ChenJiangnan,TaoXuefang,PanYe

(*DepartmentofRespiratoryInfection，ShaoxingMunicipalHospital，Shaoxing312000，China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the relationship between peripheral blood leukocytes,lymphocyte ratio (NLR),serum retinol binding protein 4 (RBP4),small and dense low density lipoprotein (sdLDL),angiopoietin like protein 4 (ANGPTL4) and carotid atherosclerosis in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM).MethodsSixty T2DM patients,60 T2DM patients with carotid atherosclerosis and 60 healthy subjects were selected as T2DM group,CAS group and control group.The NLR,RBP4,sdLDL,ANGPTL4 of three group were detected and compared.ResultsThe RBP4 and sdLDL of CAS group was significant higher than that of T2DM group and control group (P<0.05),but ANGPTL4 and NLR were significantly lower than T2DM group and the control group (P<0.05).The RBP4,sdLDL of T2DM group were significantly higher than the control group (P<0.05),but the ANGPTL4 and NLR were significantly lower than the control group (P<0.05).The RBP4,sdLDL were significantly and positively correlated with the IMT (P<0.05) in CAS group,but the ANGPTL4 wassignificant negative correlated with IMT (P<0.05).ConclusionThe blood NLR,RBP4,sdLDL and ANGPTL4 in T2DM patients with carotid atherosclerosis change significantly,and the RBP4,sdLDL and ANGPTL4 had correlation with IMT.

[Keywords]Diabetes mellitus,type 2；Carotid artery diseases；Carotid intima-media thickness；Retinol-binding proteins

中图分类号：R587.1

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2018.03.020

作者简介：赵梁燕，主管护师，Email:358364887@qq.com

2018-03-14)