何凤翔 谢文龙 徐 艳

脑卒中后患者常伴有各种功能障碍，如偏瘫、言语障碍、认知功能障碍、情感障碍等，其中最主要、最常见的是偏瘫，约70%～80%的患者遗留不同程度的步行能力下降，恢复和提高步行能力是卒中后患者康复治疗最重要的内容[1]。目前常规康复训练包括神经肌肉电刺激、肌力训练、平衡功能训练、减重步行训练、核心稳定性训练等方法[2]。我科针对卒中后遗留步行能力下降的早期患者，在运用常规康复治疗方法的基础上，尝试给予佩戴可调式膝关节支具，并采用不同的屈伸角度，发现在30°～180°取得疗效最为明显，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年8月—2017年2月在我院康复科住院的脑卒中后遗留步行能力下降的患者81例，按入科顺序分成治疗组41例，男23例，女18例，平均年龄（54.9±8.2）岁；脑梗塞 24例，脑出血17例；右侧偏瘫17例，左侧偏瘫24例。对照组40例，男 21例，女 19例，平均年龄（55.2±7.6）岁；脑梗塞22例，脑出血18例；右侧偏瘫20例，左侧偏瘫20例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准 （1）符合第四届全国脑血管病学术会议的诊断标准[3]，经头颅CT或者头颅MR确诊为脑卒中，病程在2～8周，病情稳定，能够积极配合康复治疗；（2）不伴有其他重大内科疾病；（3）神志清楚，能够配合康复训练和执行指令；（4）患侧下肢功能评定：Brunnstrom分期[4]在Ⅲ期以及Ⅲ期以上，Holden步行功能分级[5]（Functional Ambulation Classsification，FAC）在 1 级以上；（5）所有患者均签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）严重心肺功能衰竭患者；（2）伴有其他引起步行能力障碍的疾病，如脊髓损伤、截肢、骨折未愈合、严重的下肢关节疾病等；（3）认知功能障碍、情感障碍，不能配合康复治疗的患者；（4）伴有视力、听力功能严重障碍，影响交流的患者。

2 方法

两组患者均进行常规康复治疗，并且在步行训练时予以佩戴可调式膝关节支具，对照组可调式膝关节支具屈伸范围控制在0°～180°，治疗组可调试膝关节支具屈伸范围控制在 30°～180°。（1）常规康复训练治疗方法包括：①早期的床上良肢位摆放、偏瘫肢体被动活动、桥式运动、体位转换训练、床边坐位训练等。②神经肌肉功能性电刺激，主要是针对无力的胫骨前肌、腓肠肌、比目鱼肌、股四头肌等进行功能性电刺激，使目标肌肉被动收缩，促进肌力的恢复；③肌肉功能训练，采用下肢肌力训练仪、动态姿势平衡仪等器械对患侧下肢进行肌力训练，促进弱势肌群肌力的恢复，恢复膝关节的稳定性；（2）躯干控制训练：主要针对肩胛骨区域及骨盆区域进行适当阻力下的旋转、侧屈、躯干前后向运动等训练；（3）佩戴踝足矫形器，纠正患者踝关节跖屈，提高患者平衡能力及步态稳定性。（4）膝关节控制训练：包括床上仰卧位膝关节的屈伸控制训练，抗阻训练以及床边的膝关节抗阻屈伸训练、半蹲位膝关节控制训练等[6]。

佩戴可调式膝关节支具下进行步行训练，内容包括：（1）减重步行训练；（2）站立平衡训练；（3）平衡杠内行走；（4）上下台阶运动；（5）侧向行走训练。所有患者在进行步行训练时均佩戴可调式膝关节支具，治疗均为每天2次，每周5天，并且由同一治疗师进行康复治疗和评定。

观察指标：两组患者在治疗前及治疗4周后，均由同一康复治疗师与康复医师共同进行评定，评定内容包括：（1）简化Fugl-Meyer运动功能评定量表[4]（fugl-meyer assessment，FMA）中的下肢运动功能评定部分，总分34分；（2）Berg平衡量表[4]（berg bal-ance scale，BBS）；（3）Holden 步行功能分级[5]；（4）10m步行时间测定。

表1 两组脑卒中后遗症患者治疗前后下肢功能评价比较（±s）

表1 两组脑卒中后遗症患者治疗前后下肢功能评价比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别治疗组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后例数41 41 40 40 FMA（分）11.72±4.60 27.65±3.21*△12.12±4.37 21.33±2.90*BBS（分）15.85±7.32 42.39±7.61*△16.38±5.16 33.13±5.47*Holden步行能力分级（级）0.89±0.26 3.08±0.42*△0.92±0.31 1.99±0.37*10m步行时间（S）267.19±19.16 112.35±15.32*△271.38±13.65 161.47±11.46*

统计学方法：应用SPSS13.0统计软件，所有计量资料以均数±标准差（±s） 表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

两组患者治疗前下肢功能运动功能评价差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组患者各项指标与组内治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者下肢运动功能FMA评分、BBS、Holden步行动能分级、10m步行时间均优于对照组（P＜0.05）。见表1。

4 讨论

脑卒中患者由于大脑中枢神经系统损伤，以致患侧下肢肌力下降以及肌群间协调能力丧失，平衡功能减退，失去维持正常的关节活动功能，出现平衡功能障碍以及运动、步行功能障碍[6]。一般认为，卒中患者恢复步行需要三个必备因素：站立平衡、患肢负重和下肢的分离运动[7]，卒中患者由于患侧下肢负重能力及膝关节控制能力的不足，进行步行训练时，或多或少都需要依靠健侧肢体的代偿，而健侧肢体的代偿又会引起患肢站立相时膝关节过度伸展，导致膝关节承重反应差，稳定性下降，以及重心转移不够充分，形成异常的步态。

本研究发现，佩戴可调式膝关节支具在30°～180°范围内所取得的疗效更高。卒中患者膝关节主要功能障碍为：（1）膝关节控制障碍，卒中患者不能有效收缩股四头肌及不能在0～15°范围内控制膝关节的屈伸，导致出现行走时膝关节的过伸状态。（2）股四头肌肌力不足。（3）小腿三头肌、腓肠肌变短，影响了胫骨的前移。（4）本体感觉功能障碍。当可调式膝关节支具的屈伸范围调节在30°～180°时，可以使膝关节在支撑位时，伸展角度强制控制在15°以上，避免了膝过度伸展，以及0～15°角内股四头肌肌力不足所造成的膝关节控制不稳的问题，使患者在步行时，患肢膝关节骨与关节结构保持在良好的立线位置，并且通过在此基础上的反复步行训练，强化患侧下肢本体感觉输入，形成正确的步态模式，从而改善患侧下肢步行功能。

经过4周的康复治疗后，治疗组患者下肢各项运动功能评分均明显高于对照组（P＜0.05），提示可调式膝关节支具屈伸角度控制在30°～180°范围内对于提高卒中患者下肢步行功能更为有效。

［1］黄美玲，杨万章，范佳进，等.早期使用踝足矫形器对脑卒中偏瘫患者步行功能影响的表面肌电信号研究［J］.中国康复医学杂志，2014，29（5）：446-450.

［2］李辉，李岩，顾旭东，等.早期诱发躯干功能训练对脑卒中患者平衡及步行能力的影响［J］.中华物理医学与康复医学杂志，2012，34（9）：689-691.

［3］中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

［4］王玉龙.康复功能评定学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：445-446.

［5］唐文慧，姜丽苹，吴旗，等.膝关节控制训练对脑卒中膝过伸和患者步行功能的康复疗效观察［J］.牡丹江学院学报，2012，33（1）：14-16.

［6］南登崑.康复医学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：48.

［7］王俊，黄犇，杨占宇，等.水中平板步行训练对脑卒中患者步行能力改善的研究［J］.中国康复医学杂志，2015，30（7）：692-695.