许士海，王 进，史 菲，谢曼英，单爱军

全球每年死于创伤的患者超过500万人，预计到2020年，这一数字将超过800万[1]，给患者家庭和社会造成了沉重的经济负担[2]。创伤已成为现代社会的第一大公害[3]，据统计在中国，每年因创伤致死人数多达70万，创伤死亡逐步成为第5位致死原因[4,5]。重症创伤是指危及生命或对人体重要器官造成严重功能障碍的创伤，其创伤严重度评分（injury severity score，ISS）≥16分[2,5,6]。该类患者病情危急、病死率高[7,8]，对急救过程中各个时间节点的要求非常高。美、英国等发达国家通过创建标准创伤体系及培训创伤医护人员[9]，使得重症创伤患者在急诊的各项救治时间节点得到优化，能快速对患者实施决定性的处置措施，大幅提高其创伤救治能力，使重症创伤的病死率降低了15%～50%[10]。但我国目前尚未建立统一的创伤救治护理流程和管理模式[11]，创伤救治时间窗管控能力差，患者病死率高。深圳市人民医院急诊自2017-01起对重症创伤患者实施急诊临床护理路径，本研究旨在比较重症创伤患者急诊临床护理路径建立前后，该类患者在救治时间窗内的各时间节点所用时间和病死率，为重症创伤患者的救治和护理提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2015-10至2016-10深圳市人民医院急诊科救治的202例接受常规护理方法患者的临床资料作为对照组；选取2017-01至2017-12我院救治的217例采用急诊临床护理路径患者的临床资料作为路径组。

1.2 资料筛选标准 纳入标准：（1）年龄≥14岁；（2）由创伤现场直接转入的创伤患者；（3）急诊科医师在接诊患者时评估ISS评分≥16分者；（4）无合并妊娠、肿瘤等其他重大慢性病患者；（4）家属救治积极，依从性好。排除标准：（1）非创伤患者；（2）经其他医院救治后转诊的创伤患者；（3）损伤超过12 h的患者；（4）家属放弃救治者。

1.3 方法 对照组与路径组工作流程对比见图1。路径组所采用的急诊临床护理路径模型的构建如下：由医院急诊创伤护理小组牵头，邀请科室高年资外科专家、护理部、医务科、放射科及化验室等相关部门成立急性创伤临床护理路径构建专家组，制定急诊重症创伤临床护理路径模型；专家组成员包括急诊科护士长1名、急诊专科护士2名、急诊主管护师2名、急诊外科副主任医师1名、护理部骨干1名、医务科骨干1名、放射科骨干1名，由急诊创伤护理小组提出模型初步构想，经专家组论证、临床反复实践得出。该模型中各时间节点的控制标准见表1。

1.4 数据的收集和整理 通过我院急诊医疗信息化管理系统V2.0（上海米健信息技术有限公司研发），收集两组患者的年龄、性别、致伤因素，到达急诊至采血时间、开通静脉通路时间、血液报告时间（血常规、血型、凝血四项）、送计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）时间、CT报告时间、首袋血液输注时间、骨盆固定带放置时间、急诊停留时间[（length of stay，LOS），患者从进入急诊大门到转出急诊（送手术或住院）所需的时间，LOS=转出急诊时间点－入急诊时间点]、绿色通道时间窗达标率（LOS≤60 min的重症创伤人数/重症创伤总人数×100%）及病死率，并进行组间对比分析。

图1 对照组与路径组重症创伤患者的处理流程

表1 重症创伤临床护理路径时间节点控制标准

1.5 统计学处理 数据资料采用统计软件SPSS 21.0进行统计分析，计量数据用±s表示，方差不齐时组间比较采用t'检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用Pearsonχ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 两组在性别、年龄、ISS评分、致伤因素等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2），具有可比性。

2.2 两组急诊救治时间节点的比较 路径组各救治时间节点与对照组比较，均显著缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05，表3）。此外，对照组输血64例，骨盆骨折21例，路径组中输血71例，骨盆骨折28例，路径组首袋血液输注时间、骨盆固定带放置时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（t'=23.794，P＜0.001；t'=7.847，P＜0.001）。

2.3 两组治疗结果的比较 路径组LOS为（48.6±3.2）min，较对照组的（75.2±5.4）min显著缩短，差异具有统计学意义（t'=－60.778，P＜0.001）；路径组绿色通道时间窗达标率为90.8%（197/217），显著高于对照组的69.8%（141/202）；路径组病死率为2.3%（5/217），显著低于对照组的7.4%（15/202），差异均有统计学意义（χ2=29.532，P＜0.001；χ2=6.037，P=0.014）。

3 讨 论

3.1 程序化管理急救护理措施，提高护士急救的主动性和计划性 据相关文献[12-14]报道，国外重症创伤患者救治主要依靠创伤中心，其体系设置较为完整，具有一套完整的救治和护理流程，可确保患者得到及时有效地救治。但我国目前尚未建立统一的重症创伤患者救治流程与标准，这主要与各地医疗水平和经济发展不均衡有关。临床护理路径是根据疾病的诊断或手术而制定的一种治疗护理模式[15]，其核心思想是对某疾病的重要护理活动进行统一和标准化，确保患者在各个救治和护理节点上，得到正确的处理，从而提升整个救治的质量[16]。本研究中我院通过成立急性创伤临床护理路径构建专家组，制定了急性创伤临床护理路径模型。路径模型中对急性创伤患者的每一个急诊救治时间节点进行了明确的规定，不仅能让急诊护士对重症创伤患者的处理更加规范和统一，而且能体现急诊护士处理重症创伤的计划性，时间节点的规定能督促护士每一个处置流程的快速有效落实[17]，从而保障了患者在急诊的救治。

表2 两组重症创伤患者一般资料的比较（±s）

表2 两组重症创伤患者一般资料的比较（±s）

注：路径组采用创伤临床护理路径，对照组采用常规护理；ISS，创伤严重度评分

组别 例数 年龄（岁） 性别 ISS评分 致伤因素男 女 车祸伤 跌打伤 殴打伤 高处坠落伤 重物砸伤 电击伤 自伤 烧烫伤 挤压伤对照组 202 37.5±5.6 132 70 28.8±4.2 47 40 31 25 20 14 11 8 6路径组 217 37.8±6.3 140 77 29.0±5.2 50 42 35 27 21 15 12 9 6 t'/χ2 值 －0.514 0.032 －0.434 0.085 P值 0.608 0.859 0.665 1.000

表3 两组重症创伤患者救治时间节点的比较（±s，min）

表3 两组重症创伤患者救治时间节点的比较（±s，min）

注：路径组采用创伤临床护理路径，对照组采用常规护理；CT，计算机X线断层扫描

组别 例数 到达急诊至患者采血 开通静脉通路 血常规 血型 凝血四项 送CT CT报告对照组 202 10.6±3.7 15.6±4.1 35.7±6.2 64.6±6.1 60.8±7.8 28.7±4.8 40.6±7.3路径组 217 3.8±1.5 5.6±2.1 25.3±3.8 40.5±4.1 42.3±3.9 22.3±2.6 33.6±4.1 t'值 24.326 31.077 20.521 47.113 30.361 16.795 11.982 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.2 有效缩短重症创伤患者在急诊救治中的各个时间节点，保障患者安全 研究表明，重症创伤患者在伤后“黄金1 h”内接受及时救治，可多挽救20%的生命[18,19]。急诊急救就是抢时间、抢生命。Holcom等[20]认为重症创伤决定性救治时间应控制在60 min内，而我国各大医院普遍超过70 min，满足不了重症创伤患者的救治需求，使患者不能在时间窗内得到决定性治疗。因此，优化急性重症创伤患者急诊救治时间窗内的各个时间节点，对患者的生命安全极为重要[21,22]。本研究中，路径组在各救治时间节点所用时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义，这主要是由于重症创伤患者进入护理路径后，护士能够“有路可循、有章可查、有法可依”，提高了护士在重症创伤患者救治中的认识，避免了盲目感和医嘱滞后性。此外，通过建立创伤患者急诊救治护理临床路径，护士能在患者的急诊救治中更加具有主动性。如通过本研究护士意识到首袋血的输注时间是决定创伤性大出血患者死亡与否的重要因素[23,24]，急诊创伤护理小组积极与医院输血科、医务科协调在急诊抢救室常备4个单位“O型”红悬液，并修改《急诊大出血患者紧急输血流程》，要求护士在接诊所有进入抢救室救治的创伤患者时便留取其血常规、血型、乙肝表面抗原、丙肝表面抗原及HIV等快速检测标本，以规避传染病输血途径传播的风险，并使创伤性大出血患者能在短时间内输上“O型”血。本研究中，患者首袋血平均输注时间由原来的（50.8±6.7）min下降至研究后的（28.3±3.7）min，为其救治争取了大量宝贵时间。同时，本研究中路径组更加明确了护士责任划分，不仅赋予护士更多快速处置的权利，也明确了其责任，例如放置骨盆约束带是血流动力学不稳定骨盆骨折的首要急救措施[25]，本研究中明确在医师未到场的情况下，可由护士为患者放置，骨盆约束带平均放置时间由研究前的（20.8±6.5）min显著下降至（8.7±3.2）min，更加有利于对患者的抢救。

3.3 有效提高重症创伤患者急诊质量指标 急性创伤患者LOS、绿色通道时间窗达标率及病死率是2015年国家卫计委印发的《急诊专业医疗质量控制指标》中明确要求的三项重要质控指标[26]。急性创伤患者决定性救治时间窗要求控制在60 min内，而我国各大医院普遍超过70 min，导致患者不能在有效的时间内得到快速救治[27]。本研究中，通过构建重症创伤患者临床护理路径模型，使得重症创伤患者绿色通道时间窗达标率由69.8%提高至90.8%，而病死率由7.4%下降至2.3%，说明临床护理路径的构建，不但提高了我院急诊科医疗质量控制的目标达标率，还降低了患者的病死率，使得科室、医护人员、医院及患者都受益。

总之，本研究发现，构建重症创伤患者临床护理路径是现阶段提高患者急诊救治效果的重要手段之一，能缩短其急诊救治时间节点，提高抢救效率，值得临床推广。然而，本研究采用ISS评分作为研究对象纳入和排除重要的指标具有一定的局限性：（1）ISS可由三个简明损伤定级标准（abbreviated injury scale，AIS）[6]值组合而成，同样的值并不一定可比，患者病死率的高低在一定程度上取决于组合中的AIS；（2）严重的颅脑损伤及在身体同一分区的多处损伤只能取其中一个计算，这是一个明显的缺点，在本研究中未进一步展现，今后将进一步研究护理临床路径在改善这几类患者救治率中的效果。

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