马红超，朱卉娟

（南方医科大学附属珠江医院普通外科，广东 广州 510280）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2016年12月我科进行ERAS手术治疗的结、直肠患者78例作为研究对象，男性49例，女性29例；年龄32～68岁，平均53.2岁；结肠手术52，直肠手术26例。取同期相同性别、年龄段相同部位的传统腹腔镜手术患者作为对照组进行分组研究。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组护理

对照组通过常规护理，包括对症治疗和护理，健康知识宣教、病情监测、告知术后注意事项和护理等。

1.2.2 观察组护理

在手术前对病人进行访视和心理护理，访视时详细地讲解术后注意事项，术后疼痛的原因，术后6小时即可下床活动以及早期下床的重要意义，疼痛护理评估方法，疼痛缓解及加重的因素，多模式镇痛的方法和可能出现的副作用。强调术后疼痛的一过性特征，消除患者对术后疼痛的顾虑，尽早下床活动。使其有一定的心理预期和准备，消除病人的紧张、焦虑、恐惧心理。

1.2.3 疼痛评估工具的选择

①词语描述量表(VDS)：VDS无痛0分，轻度痛1～2分（可忍受能正常生活和睡眠），中度痛3～4分（轻度影响睡眠，需要使用止痛药），重度疼痛5～6分（影响睡眠需使用麻醉止痛剂），极度痛7～8分（影响睡眠并伴有其他症状），无法忍受的疼痛9～10分（严重影响睡眠伴有其他症状或被动体位）；②修订版的面部表情疼痛量表（FPS-R）：FPS-R：用六种面部表情从微笑、 悲伤至痛苦哭泣的图画来表达疼痛程度。此法适用于儿童、认知障碍、文化成度比价低、语言表达能力有限的患者；③数字评定量表（NRS）：NRS用0～10代表不同程度的疼痛。0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10为剧痛。根据患者喜好选择一种疼痛评估工具，始终使用该评估工具对患者进行疼痛强度评估。

1.3 术后疼痛评估的时机

①患者主诉或发生疼痛时随时评估；②患者术后疼痛评分超过3分，或者接受疼痛治疗（包括口服、注射、镇痛泵等），每6h评估1次疼痛（患者清醒时）；③患者手术当日每6h评估疼痛1次，术后第1～3日每日至少评估疼痛2次，术后第4～7日每日至少评估疼痛1次；④使用镇痛药前、用药后30～60min均需评估疼痛。

1.4 评估内容

疼痛评估内容：疼痛加重(Provocative)或缓解(Palliative)因素；疼痛性质(Quality)：疼痛性质分为刺痛、隐痛、绞痛、钝痛、胀痛、烧灼痛、搏动性痛、刀割样痛、撕裂样痛等；疼痛部位(Region ) ：由患者说出或指出疼痛部位，如疼痛地图；疼痛严重度( Severity)：使用VDS 、NRS或FPS-R由患者说出或指出疼痛强度，疼痛发生时间、频率及持续时间。

1.5 疼痛的处理

患者术后常规使用静脉PCA，观察组（ERAS）患者术后加用帕瑞昔布40 mg日2静脉注射用于预防和减轻患者的术后活动痛，如疼痛强度≤3分者，采取非药物干预措施，如帮助患者分散注意力心理疏导、调整体位等，如疼痛强度＞7分时加服西乐葆200 mg日3口服止痛。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13．0软件进行数据统计分析，采用两独立样本非参数检验，以前部分数据为第一组，后部分数据为第二组，评分结果计算如下。

2 结 果

患者术后常规使用静脉PCA，通过观察对比腹腔镜组疼痛分值明显高于ERAS组。《ERAS结直肠》数据：72小时静息痛p＞0.05无统计学意义，术后活动只有48时P=0.005，有统计学意义，静息时疼痛评分为6小时疼痛评分中位数为M=2（0-5）分，12小时 M=1（0-3）分，24小时为 M=0（0-2）分，48小时为M=0（0-2）分，72小时为M=0（0-2）分；下床活动时的疼痛评分为6小时疼痛评分中位数为M=4（2-8）分，12小时为M=6（2-8）分，24小时为M=6（4-8）分，48小时为M=4（3-6）分，72小时为M=2（2-4）分。《腹腔镜结直肠》数据：术后72小时静息痛均p＜0.05有统计学意义，传统腹腔镜手术患者术后一般三天下床活动。术后72小时活动痛p＜0.05有统计学意义，静息时疼痛评分为6小时疼痛评分中位数为M=4（2-6）分，12小时为M=4（2-7）分，24小时为M=4（2-8）分，48小时为M=4（2-7）分，72小时为M=3（1-6）分；下床活动时的疼痛评分中位数为72小时为M=8（6-10）分。ERSAS术后除常规使用帕瑞昔布止痛外，通过心理疏导、调整体位、分散注意力等措施能缓解疼痛的有9例，占11.5%；通过加服西乐葆止痛69例，占88.5%。具体疼痛评分见表1。

3 讨 论

近年来术后镇痛技术的提高，多模式镇痛发的开展以及医护人员对疼痛知识水平的提高，手术后患者的疼痛得到了充分的缓解和处理。

表1 结直肠手术后静息痛和活动痛P值和中位数值表（n，%）

3.1 ERAS术后早期下床活动的重要性

研究表明术后病人不应该长期地卧床休息，因为这将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成。应想方设法增加病人术后的活动，其中充分地止痛是早期下床活动的重要前提保证[1-3]。有荟萃分析研究表明，早期下床功能锻炼可尽早恢复口服饮食减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院日，并不增加吻合口瘘的发生率。

3.2 ERAS术后疼痛状况分析

患者在ERAS术后安静状态下其疼痛对睡眠并不造成影响，病人麻醉清醒后6小时协助患者下床，活动疼痛是ERAS术后主要的应激因素之一，鼓励病人尽快下床活动可尽早地恢复正常饮食，虽然活动时疼痛分值较高，但通过多模式镇痛其疼痛以及医护人员对病人疼痛的关心，使病人心情舒适，其疼痛强度得到了有效缓解，因此疼痛评估在疼痛的有效治疗方面显得尤为重要。

总之，在ERAS术后疼痛治疗护理方面，评估是疼痛治疗的第一步，准确及时的疼痛评估可以给临床治疗提供必要的指导和帮助，是疼痛治疗必不可少的一步。疼痛护理评估单，能直观、动态的反应患者术后静息、活动时疼痛变化过程，同时对疼痛的治疗和护理干预具有很好的指导作用，是快速康复中必不可却的重要环节。

[1] 黎介寿.营养与加速康复外科[J].肠外与场内营养,2007,14(2):65-67.

[2] 黎介寿.江志伟.加速康复外科的临床意义不仅仅是缩短住院日[J].中华消化外科杂志,2015,14(1):22-24.

[3] Le wis SJ,EggerM,sylveser PA,et at. Early enteral feeding versus“nil by mouth” after gastrointestinal surgery:systematic review and meta-analysis of conlrolled trials[J].BMJ,2001,323(7316):773-776.