杨风光 黄超 许清江 余成波

[摘要] 目的 探讨后腹腔镜肾部分切除术治疗多房囊性肾癌的可行性。方法 回顾性分析2010年6月—2016年6月福建省立医院治疗的13例多房囊性肾癌的临床资料，分析其手术方式、病理和预后特点。结果 11例成功行腹腔镜肾部分切除术，2例改行开放肾部分切除术。平均手术时间（122.8±21.0）min，平均冷缺血时间（26.5±7.6）min，术中平均失血量（109.3±52.5）mL，术后分期10例为T1a，3例T1b。术前和术后3个月血肌酐差异无统计学意义（t=0.577，P>0.05），术后患肾eGFR为（39.3±7.2）mL/min，较术前下降约17.9%，差异有统计学意义（t=2.523，P<0.05）。平均随访27.3个月，无肿瘤复发及转移。结论 后腹腔镜肾部分切除术是治疗多房囊性肾癌安全有效的方法。

[关键词] 多房囊性肾癌；诊断；肾部分切除术；腹腔镜

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）03（a）-0039-03

Retroperitoneal Nephrectomy for the Treatment of 13 Cases of Polycystic Kidney Disease

YANG Feng-guang， HUANG Chao， XU Qing-jiang， YU Cheng-bo

Fujian Provincial Clinical College of Fujian Medical University，（Fujian Provincial Hospital），Department of Urology， Fuzhou， Fujian Province， 350001 China

[Abstract] Objective This paper tries to report the perioperative outcomes of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy （RLPN） for multilocular cystic renal cell carcinoma （MCRCC） and to evaluate the feasibility of this technique. Methods The clinical data of 13 cases of multilocular renal cell carcinoma treated in Fujian Provincial Hospital from June 2010 to June 2016 were retrospectively analyzed， and their surgical methods， pathology and prognosis were analyzed. Results 11 patients were performed RLPN successfully， 2 patients were converted to open partial nephrectomy. The mean operative time was（122.8±21.0）min， mean cold ischemia time（CIT） was （26.5±7.6）min， and the mean estimated blood loss was （109.3±52.5）mL. Pathologically of 10 cases of the tumors presented as stage T1a， and 3 cases presented as stage T1b. There were no difference in serum creatinine change before and after operation（t=0.577， P>0.05）， post-operation estimated glomerular filtration rate （eGFR） were （39.3±7.2）mL/min in diseased side， which were declined significantly （17.9%） when compared to pre-operation（t=2.523， P<0.05）. No recurrences or new lesions occurred at a mean follow-up time of 27.3 months. Conclusion RLPN should be regarded as the preferred surgical technique for MCRCC.

[Key words] Polycystic kidney disease； Diagnosis； Partial nephrectomy； Laparoscopy

多房囊性腎癌（Muiltlocularcysticrenalcellcarcinoma，MCRCC）是肾癌的少见类型，通常分级及分期均较低，预后良好，而且肿瘤的大小不影响预后。MCRCC采用保肾手术特别是采用腹腔镜行肾部分切除时，存在穿破肿瘤导致术后种植，巨大肿瘤切除困难等特点，手术难度较高。该文回顾性分析福建省立医院泌尿外科从2010年6月—2016年6月采用后腹腔镜肾部分切除术（retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy， RLPN）治疗的多房囊性肾癌13例，探讨腹腔镜手术的安全性和可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取的该组患者13例，男性9例，女性4例，年龄35～71岁，平均（47.6±11.6）岁。肿瘤位置：左侧8例，右侧5例；上极5例，下极5例，中部3例。肿瘤大小2.3～6.8 cm，平均（3.2±1.9）cm。影像学检查偶然发现11例，腰背痛1例，腰痛伴肉眼血尿 1例。在使用患者各种资料时，均获得患者的同意，并通过伦理委员会的批准。

1.2 检查方法

所有病例均行薄层CT增强扫描、 CTA血管重建和超声造影检查。CT表现为球型或椭圆形病变，囊壁厚薄不均，囊壁结节多<5 mm，增强期分隔和结节不同程度强化。按Bosniak分级，分为ⅡF 2例，Ⅲ级7例，Ⅳ级4例。超声造影9例显示为“快进快退”，3例为“快进同退”，1例为“快进慢退”。术前诊断为囊性肾癌10例，复杂性肾囊肿3例。

1.3 手术方法

患者取健侧卧位，气囊法扩张腹膜后间隙，在腋前、后线肋缘下和腋中线髂嵴上放置10 mm穿刺器，T1b肿瘤在髂嵴与肋缘连线中点腹侧放置5 mm穿刺器作辅助通道；先游离肾动脉，然后沿肾包膜表面充分游离肿瘤，血管夹阻断肾动脉，冰盐水灌注降温并记录血管阻断时间，距离肿瘤边缘0.5 cm剪开肾包膜，锐性加钝性切除肿瘤，3-0可吸收强生倒刺线连续缝合集合系统及缝扎血管断端，再用2-0倒刺线分层缝合肾实质。恢复肾脏血供，检查肾脏缝合创面后放置肾周引流管。肿瘤切除后均取切缘组织行冰冻病理检查。

2 结果

11例成功行RLPN，2例改行开放肾部分切除，1例为上极肿瘤大小6.8 cm×6.0 cm，1例为肾窦部肿瘤3.3 cm×4.8 cm，因分离或切除困难，难以在短时间内完成切除缝合。手术时间78～190 min，平均（122.8±21.0）min，冷缺血时间20～33 min，平均（26.5±7.6）min，失血量50～330 mL，平均（109.3±52.5）mL，平均住院天数（9.6±1.8）d，无术后漏尿及继发出血者。术中病理切缘均阴性，TNM分期：T1a期10例，T1b期3例，7例为FuhrmanⅠ级，4例Ⅱ级。血肌酐术前后差异无统计学意义（P>0.05）。核素扫描患肾术后3个月eGFR较术前下降17.9%（表1）。随访时间10～48个月，平均27.3个月，未发现肿瘤复发转移者。

3 讨论

MCRCC非常少见，仅占肾恶性肿瘤的1%～2%，2004年WHO肾细胞癌的病理分类中，MCRCC被列为肾癌的一种单独类型。由于恶性肿瘤细胞含量少，级别低，没有或仅有非常低恶性潜能的生物学行为[1]，所以复发和转移机率极低，预后良好[2]。赵超飞等[3]报道26例MCRCC，采用肾部分切除或根治手术，平均随访43.8个月，未见肿瘤复发和转移。MCRCC和“囊性肾癌”的区别是前者特指囊壁的透明细胞肿瘤成分小于总体积的10%～25%的囊性肾细胞癌[4]。

MCRCC多为偶然发现，术前确诊并不容易。该组仅2例有非特异性症状，影像学检查CT多表現为Bosnick Ⅲ及Ⅳ类囊肿（该组为84.6%），超声造影囊壁和分隔多为不规则的快速高增强，呈“快进快退”表现（该组为69..2%），有别于良性囊肿。采用增强CT结合超声造影有助于提高MCNCC临床诊断率[5]。

由于采用肾部分切除容易切破肿瘤，或与复杂性肾囊肿、多房囊性腺瘤鉴别困难而行去顶手术并经术后病理确诊，故而传统上多采用根治性肾切除，已知MCRCC多为T1a和T1b期肿瘤，多位于肾脏的两极，细胞分级低，预后良好[6]，与处于同一分期的RCC一样，保肾手术应成为MCRCC治疗的金标准[7]。Xu等[8]对42例的MCRCC采用RLPN获得成功，但认为由于肿瘤基底深，创面较大，肿瘤壁薄易穿破等特点，腹腔镜下肾部分切除术具有相当的难度。该次对该组MCRCC的采用RLPN有如下体会：①应根据CTA结果有效阻断肾血流，避免遗漏分支的阻断；②在肿瘤外围剪开肾实质后，由辅助通道置入吸引器并调节于最大开放量的1/3～1/2，由助手配合持续吸引术者剪开处，保持术野清晰；③MCRCC壁薄易被器械损伤，牵拉时只能夹持少许表面组织，通过轻柔推移、转动等动作显示切除面，同时助手持吸引器反向推移肾实质帮助暴露；④与切除实体性肿瘤不同，基底部切除应多用锐性剪切的方式，钝性剥离的动作容易造成瘤壁破裂。⑤小血管断端止血、集合系统的修补及肾实质缝合均采用倒刺线连续缝合，可明显缩短肾缺血时间；⑥采用经腹膜后途径，术中可以使用冰水降温，变热缺血为冷缺血，可以延长动脉阻断时间。目前认为，NSS时肾脏热缺血时间应<20 min，而肾脏表面低温时肾缺血时间可延长至<35 min，在这范围内肾脏损伤是暂时和可逆的。Petros等[9]报道<4 cm和超过4 cm的肾癌在保肾手术后eGFR分别降低12.2%和15.8%，两者差异无统计学意义（P>0.05）。该组资料显示，MCRCC术后患肾eGFR下降了约17.9%，略高于文献报道，可能与囊性肿瘤切除难度大于实体性肿瘤、以及术中需要切除较多的肿瘤周围肾实质有关。尽管如此，患肾大部分肾功能仍得到了保护。该组2例术中改开放手术，提示对>6 cm和位于肾窦内肿瘤，估计腹腔镜下分离困难或易导致肿瘤破裂，或预计在有效的血管阻断时间内内难以完成的，需要及时改开放手术。可以认为当一个复杂性肾囊肿合并有分隔增强而可疑恶性病变时，应尽量采用保留肾单位手术。

综上所述，对MCRCC采用RLPN是可行的，RLPN可以作为临床怀疑MCRCC的囊肿性肾肿瘤的首选治疗方式。

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[7] Xu B，Mi Y，Zhou LQ，et al.Laparoscopic partial nephrectomy for multilocular cystic renal cell carcinoma：a potential gold standard treatment with excellent perioperative outcomes[J].World J Surg Oncol，2014，23（12）：111.

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[9] Petros F，Sukumar S，Rogers C，et al.Multi-institutional analysis of robot assisted partial nephrectomy for renal tumors >4cm versus <4cm in 455 consecutive patients[J].J Endourol，2012，26（6）：642-646.

（收稿日期：2017-12-08）