张晓明

患者女，56岁，心悸20 d，于2018年1月21日来院就诊，略有胸闷，步行稍快或情绪激动时明显。入院后常规心电图诊断：窦性心律，提示室性并行心律，频发室性早搏呈三联律，T波改变。

基础心律为窦性心律，71 次/min。R3、R6、R9形态宽大畸形，酷似右束支阻滞型室性异位搏动(不能完全排除交界性异位搏动伴心室内差异性传导)，其联律间期不等，相差>80 ms；仔细看可以发现R9的形态与窦性心律的QRS波及室性异位搏动不同，考虑为室性融合波；其中R3-R6、R6-R9和R9-R12都相等；R6、R12伴RonP现象(图1)。结合Lorenz散点图，心电图诊断：窦性心律，室性并行心律，T波改变。

图1 常规心电图

Lorenz散点图(图2)特征：早搏点集沿垂直于等速线的方向向等速线延伸，早搏前、后点集分别沿垂直、水平方向向等速线延伸，总体呈斜倒的“Y”字形，为典型的并行心律散点图特征[1]。

讨论并行心律常见于老年人和器质性心脏病患者，也见于健康人群(占15%左右)，发病年龄多在50～70岁，约65%的患者在60岁以上，男性约为女性的两倍，冠心病、高血压心脏病是最常见的病因，常合并心力衰竭。近年来发病率有逐年升高的趋势，与一般早搏治疗不同，并行心律对抗心律失常药物有耐药性，部分学者称为耐药性“早搏”(易发生在老年患者中)，常提示并行心律的存在，其预后取决于基础心脏病。

图2 患者3月5日的动态心电图

对于使用洋地黄的患者,室性早搏与室性并行心律的鉴别有重要临床意义，前者由洋地黄中毒引起，后者非洋地黄中毒所引起[2]。并行心律与早搏是不同的概念，有学者认为并行心律为早搏与逸搏之外的第3种重要异位心律；并行心律沿用的所谓偶联间期仅仅是借用的名词，实际两者绝无偶联关系；也有学者认为并行心律本质是逸搏[3]。我们在日常工作中要注意区分并行心律与普通早搏的关系，两者既有本质区别又常同时存在，普通室性早搏常见机制为折返，也有自律性增高性及触发性。而并行心律是心脏某部分组织发生舒张期自动除极化,达到阈电位，成为异位起搏点而有规律地发放激动，具有保护性传入及传出阻滞。传统诊断标准为：① 异位QRS波形态相同而联律间期不等；② 两个相邻的异位QRS波之间等距离或成倍数关系，即存在最大公约数；③ 常出现不同程度的融合波。近年来随着散点图的应用，并行心律的检出率有大幅度提高，结合时间散点图呈瀑布样、Lorenz散点图呈倒“Y”字形(室性并行心律)或呈变形的倒“Y”字形(室上性并行心律)[4]。此例属于经典并行心律且全程出现，是比较少见的。笔者观察动态心电图时发现全程呈并行心律者较少，绝大多数都是间歇性并行心律，且有些是不典型的。因传入阻滞是由3相和4相阻滞共同组成的，这两者之间可以有或无狭窄的正常传导窗。当主导节律的激动较早到达异位起搏点周围时，受阻于动作电位3相而不能侵入；若较晚到达异位起搏点周围时又受阻于动作电位4相，也不能侵入异位起搏点。若3相和4相之间无传导窗，则产生完全性传入阻滞，并行节律点不受主导节律的影响。若3相和4相之间有一或宽或窄的传导窗，适时的主导节律的激动通过此窗传入并行节律点使其节律重整，便形成间歇性并行心律[5]。因此，我们在分析常规心电图时要仔细看图，即使发现不完全符合典型并行心律的图形，亦不能完全排除并行心律，因为常规心电图描记时间太短；异位搏动间期过长有可能无法测量最大公约数，且较多的并行心律具有变异性、不典型性，因此，对于见到异位搏动形态相同而联律间期不等的患者建议加做动态心电图，排除一般的早搏，从而让患者得到恰当的治疗。

参考文献

[1] 景永明，黄焰.并行心律的心电散点图特征[J].实用心电学杂志，2015，24(3)：158-160.

[2] 张夏琳，莫林宏，孙晓丹，等.双源性并行心律心电散点图图形特征分析[J].心血管康复医学杂志，2014，23(5)：569-573.

[3] 方炳森.关于并行收缩的几个问题[J].心电学杂志，2006，25(2)：96-97.

[4] 王曼萍，刘鸣，向黎明.并行心律在心电散点图中的不同表现形式[J].实用心电学杂志，2015，24(3): 161-164.

[5] 何方田.临床心电图详解与诊断[M].浙江：浙江大学出版社，2010：160.