白 晨 顾 昕

一、引言

营养状况是影响老年人健康长寿的重要因素①World Health Organization,Keep Fit for Life: Meeting the Nutritional Needs of Older Persons,http://www.who.int/nutrition/publications/en/nut_older_persons_1.pdf,2002.。随着社会经济发展水平的不断提高，中国老年人的营养状况有了显著改善，膳食结构趋于优化合理。然而，由于城乡及地区差异，老年人营养不良问题仍普遍存在②国家卫生和计划生育委员会主编：《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》，人民出版社，2015年，第26-42页。。不仅如此，伴随城乡居民收入水平的不断增长，因食品消费结构与生活方式变化而引起的营养失衡问题日益凸显③王陇德等主编：《中国居民营养与健康状况调查报告之一（2002）—综合报告》，人民卫生出版社，2005年，第15-30页。。

不论是营养不足还是营养失衡，都会对老年人的健康状况产生不利的影响，使得因衰老而引发的身体机能退化与免疫力下降得不到有效缓解，从而加剧老人罹患各种慢性非传染性疾病甚至死亡的风险①Jan-magnus Kvamme,Jan Abel Olsen,Jon Florholmen,Bjarne K Jacobsen,"Risk of Malnutrition and Health-Related Quality of Life in Community-Living Elderly Men and Women: The Tromsoe Study," Quality of Life Research,2011,20(4).。因此，如何通过建立科学有效的营养干预方案，缓解营养不足及失衡对老年人，特别是贫困老年人群体健康长寿的不利影响，无疑是当前解决健康贫困，实现健康老龄化亟待解决的一项重要议题。

影响民众营养状况的因素有很多。除个体生理因素外，已有研究大多关注的还是社会经济等客观条件。比如，教育和收入水平的提升，就有助于改进烹饪技术、普及营养知识以及丰富食物获取渠道，对老年人提高营养摄入水平，实现营养均衡起到了积极的促进作用②Nicole Darmon,Adam Drewnowski,"Does Social Class Predict Diet Quality?" American Journal of Clinical Nutrition,2008,87(5).。这一点也得到了中国经验的证实，更高收入、教育以及城市化水平往往与老年人良好的饮食习惯、均衡的营养结构以及高水平的营养摄入（膳食纤维、蔬果等）之间密切相关③H. J. Wang,et al.,"Trends in Dietary Fiber Intake in Chinese Aged 45 Years and Above,1991-2011," European Journal of Clinical Nutrition,2014,68(5).。

然而，民众营养状况的改善不仅会受到社会经济条件的客观制约，同时也取决于人们对潜在风险（经济、健康等）的主观预期④Shin-Yi Chou,Jin-Tan Liu,Cliff J. Huang,"Health Insurance and Savings over the Life Cycle—A Semi-parametric Smooth Coefficient Estimation," Journal of Applied Econometrics,2004,19(3).。因此，从政府干预的角度来看，加强社会保险尤其是医疗保险制度，正被视为保护老年群体抵御潜在经济和健康风险，改善其营养等健康状况及行为的重要制度安排⑤R. Glenn Hubbard,Jonathan Skinner,Stephen P. Zeldes,"Precautionary Saving and Social Insurance," Journal of Political Economy,1995,103(2).。

目前，学界针对社会保障制度营养绩效的考察取得了不少成果，如有研究发现，赞比亚、孟加拉等国为穷人提供的保障措施，有助于提高其食品消费以及膳食多样化水平⑥Ministry of Community Development,Mother and Child Health,24-Month Impact Report for the Child Grant Programme,http://www.fao.org/3/a-i3692e.pdf,2013.。国内学者如马双等研究显示，新型农村合作医疗的实施显著提升了参合家庭的食品消费支出，对提高热量、蛋白质与脂肪等营养要素的摄入也起到了一定的促进作用⑦马双、臧文兵、甘犁：《新型农村合作医疗保险对农村居民食物消费的影响分析》，《经济学（季刊）》2010年第1期。。尽管如此，已有研究对社会保障制度影响老年人群体（特别是高龄老人）健康生活行为的专题讨论却非常有限，仅有程令国等极少数学者，考察过新型农村养老保险对中国参保老人营养均衡的促进作用⑧程令国、张晔、刘志彪：《新农保改变了中国农村居民的养老模式吗？》，《经济研究》2013年第8期。。

鉴此，本文基于“中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）”，以新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）为例，揭示社会医疗保险与健康老龄化的内在关联，以填补该研究领域的文献空白。

二、制度背景：新型农村合作医疗与老龄健康

新农合是中国社会医疗保险体系的重要组成部分之一。这项以大病统筹为主的制度，旨在通过为参合农民提供基本医疗保险，降低大病支出发生率，解决因病致贫、因病返贫问题，从而达到提高农民健康水平的目的①中共中央、国务院：《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号），中国政府网：http://www.gov.cn/gongbao/content/2002/content_61818.htm,2002年10月19日。。2002年，新农合开始试点推行，当时的参合率不足4%，更有38%的农村病患因为看不起病而放弃就医②Xuedan You,Yasuki Kobayashi,"The New Cooperative Medical Scheme in China," Health Policy,2009,91(1).。此后随着新农合的全面推广，到2010年，共有约8.36亿农民参合，参合率为96%，基本实现人口全覆盖。

随着新农合覆盖水平的不断提升，关于这项保障措施运行后的实际效果及影响，开始引起学术与政策界越来越多的讨论与关注。一般认为，由于老年人的健康状况相对较差，患病率高，其对医疗服务的需求往往更大③Meena Seshamani,Alastair M. Gray,"A Longitudinal Study of the E ff ects of Age and Time to Death on Hospital Costs," Journal of Health Economics,2004,23(2).。加之中国农村老人的贫困发生率普遍较高，且在家庭医疗资源分配上多处于弱势地位，所以“有病不医”的问题更为突出。在这种情况下，老年人对新农合实施所带来的医疗服务可及性及相对费用的变动或将更加敏感，使得新农合对老龄健康很可能产生较其他年龄组更为显著的影响。

一般而言，社会医疗保险注重为患病的参保者就医提供经济保障，并不注重提升参保者的健康管理意识。学界的关注点因而多集中在新农合的“经济绩效”，即其在减少大病支出，防止“因病致贫、因病返贫”上的作用，却较少关注这项制度对参合者健康状况与行为的深远影响。对此，程令国等学者研究发现，这项制度在改善参合老人认知功能、生活自理能力等健康状况以及促进户外活动等健康行为方面，的确发挥了显著的促进作用④程令国、张晔：《“新农合”：经济绩效还是健康绩效？》，《经济研究》2012年第1期。。这说明，从健康行为和产出视角考察新农合的实施效果，将更有助于深入全面地理解社会医疗保险建设对健康老龄化的影响及内在机制。因此，本文将循着这一思路，从营养绩效的视角，探讨新农合在健康老龄化中的内在作用。

三、数据

（一）数据来源与变量设定

“中国老年健康影响因素跟踪调查”自1998年启动以来共进行了七次，覆盖全国23个省，内容涉及人口及社会经济状况、社会保障、健康水平等多方面信息。考虑到新农合在2010年以后已基本实现全覆盖，为了更好地对参合与非参合样本进行比较，本文以CLHLS 2005和2008年两次调查期间均健在的农村老人样本为基础，构建两期平衡面板数据。其中，参合组（实验组）界定为2005年调查期间没有参加其他社会医疗保险或商业健康保险，但在2005—2008年期间仅参加“合作医疗”的老人群体。非参合组（控制组）界定为2005年调查期间以及此后至2008年都没有参加任何社会或商业医疗保险的群体。这样处理，样本便不再包含2005年以前参保（包括“旧农合”）的群体，剔除了其他类别医疗保险的影响，从而得到新农合的净效应。

本文的解释变量为“是否参加新农合”，“参加”赋值为1，“不参加”赋值为0，被解释变量为老年人的膳食营养状况。目前，国际评估营养状况最常用的办法是对其每日热量（卡）以及脂肪、蛋白质、碳水化合物等营养素的摄入量进行直接测量（或估算）。这种“剂量化”思路虽然精确，但在实际的营养干预中不易操作①Kumari Malkanthi Rathnayake,Pae Madushani,Kdrr Rathnayake Silva,"Use of Dietary Diversity Score as A Proxy Indicator of Nutrient Adequacy of Rural Elderly People in Sri Lanka," BMC Research Notes,2012,5(1).。对此，这里引入另一种办法——膳食多样化（Dietary Diversity）度量，即通过计算个体每日对主要食物类群的食用量（份数）、频率或类别种数，来评估其营养摄入的总体水平和结构特征。这种基于膳食多样化所得出的营养干预方案，对老年人来说既易于理解又简单实用②Rei Otsuka,Yuki Kato,Yukiko Nishita,"Dietary Diversity and 14-Year Decline in Higher-Level Functional Capacity among Middle-Aged and Elderly Japanese," Nutrition,2016,32(7-8).，在国际上受到重视。

衡量膳食多样化水平的指标有很多，结合CLHLS的调查内容与数据特征，本文选用其中较常用的两种，分别是食物种类评分（Food Variety Score，以下简称FVS）和膳食多样化评分（Dietary Diversity Score，以下简称DDS）③Kumari Malkanthi Rathnayake,Pae Madushani,Kdrr Rathnayake Silva,"Use of Dietary Diversity Score as A Proxy Indicator of Nutrient Adequacy of Rural Elderly People in Sri Lanka," BMC Research Notes,2012,5(1).。前者计算的是个体在过去24小时内食用过所有食物种类数加和（包括饮料和调味品），后者计算的是个体食用过所有食物大类数加和，即依据食物的大类划分，凡是食用某类食物中任一食品的频率在至少一天一次的，即算吃过该类食物，记1分。

CLHLS在2005、2008年采用食物频率问卷法调查了老年人对主食（谷物等）、蔬菜、水果、肉类、鱼等水产品等11种食品的摄入情况。本文将上述食品（不包括饮品和调料）归为谷物（主食）、肉/蛋/鱼、蔬菜、水果、豆制品、糖六大类④Kumari Malkanthi Rathnayake,Pae Madushani,Kdrr Rathnayake Silva,"Use of Dietary Diversity Score as A Proxy Indicator of Nutrient Adequacy of Rural Elderly People in Sri Lanka," BMC Research Notes,2012,5(1).。将“每天/几乎每天吃”的赋值为1，表示受访者摄入该食物（类），其他赋值为0。由此得到每个受访老人的FVS和DDS，取值范围分别在0—11分和0—6分之间，分值越高表示摄入食物越多样。此外，为了考察老年人膳食结构的均衡状况，本文进一步构建膳食均衡指标，即对每天同时摄入“蔬果”与“肉/蛋/鱼”类食物的，赋值为1，其他赋值为0。

最后，本文还对社会经济、人口特征，包括年龄、性别、民族、婚姻状况、教育年限、职业（60岁以前）、生活物质资源是否充足及家庭收入水平以及自评健康、能否自主进食、BMI指数（Body Mass Index）以及是否抽烟/喝酒/锻炼等健康状况与行为变量进行控制。

（二）描述性统计

表1给出了2005和2008年参合组在加入新农合前后，膳食营养状况同控制组相比较的变化情况。从总体上来看，随着年龄的增长，老年人在食物摄取的种类和频率上都会呈普遍下降趋势，因此这里我们主要看这种下降趋势会不会在参合组中得到有效抑制。

首先，从膳食多样化水平来看，参合组在加入新农合之前，其FVS与DDS得分略高于控制组，且分别在1%和5%的水平上显著。参合之后，尽管参合组的FVS得分仍高于控制组，且在1%水平上显著，但其下降幅度较控制组来看并没有得到有效抑制。

其次，从膳食结构来看，2005年参合组不论在主食用量还是每日摄取肉/蛋/鱼、蔬果、豆制品及糖类食物的概率上均高于控制组。到2008年，一方面，参合组与控制组每日食用蔬果类食物的概率不但没有下降，反而有了一定程度的提升。特别是蔬菜，参合组每日食用蔬菜的概率高出非参合组5.2个百分点，且在1%的水平上显著。另一方面，同主食用量以及每日食用豆制品及糖类食物概率相比，参合组每日食用肉/蛋/鱼类食物概率的下降趋势较控制组得到了更好抑制，且在1%的水平上显著。

最后，从膳食均衡情况来看，2005年参合组每日既食用“肉/蛋/鱼”，又食用“蔬菜/水果”类食物的概率高于控制组，且在1%的水平上显著。到2008年，尽管两组老人能够做到均衡膳食的概率都有所下降，但参合组均衡膳食的概率不仅仍高于控制组（且在1%的水平上显著），其下降幅度也较控制组得到了更好控制。

表1 描述性统计

四、模型设定和识别策略

由于新农合在试点地区以及居民是否参合的选择上均不随机，针对参合居民膳食营养状况的估计难免存在系统性偏差。但本文考察的时间范围是2005—2008年，这一时期新农合已经进入全面推行阶段，因此试点地区非随机选择问题对本文的影响很小。逆向选择问题也许会存在，即那些健康状况不佳的人会因预计自己未来可能要支出更多的医疗费用，而更愿意参加新农合。但事实上，受低费率、高补贴以及以家庭为参合单位等激励措施的影响，各地新农合的参合率很高，这使得逆向选择问题尽管存在，但其程度并不高，对本文计量分析结果不会产生影响①Hong Wang,Licheng Zhang,Winnie Yip,"Adverse Selection in A Voluntary Rural Mutual Health Care Health Insurance Scheme in China," Social Science &Medicine,2006,63(5).。

尽管如此，在本文的研究中，农村高龄老人参合率虽在2005—2008年间有了显著提升，但总体水平并不高，所以还不能完全忽略选择非随机的影响。因此，本文将采用固定效应模型、双重差分法与倾向分值基础上的差分内差方法（PSMDD）克服可能存在的内生性问题。

（一）固定效应模型

参合者选择新农合的意愿及其自身营养状况往往会受到来自个体、家庭以及地区（如试点与非试点县）等诸多观测不到的遗漏变量的影响，导致估计偏差。引入“个体—时间”固定效应模型，能够在很大程度上解决这些不随时间变化，但随个体而异的遗漏变量引发的内生性问题，从而提高了模型估计的稳健性。

模型设定如下：

其中，被解释变量yipt表示个体i在p省t时点的营养状况，解释变量NCMSipt表示个体i在p省t时点“是否参合”的虚拟变量，参加取1，不（未）参加取0。Xipt是包括老年人的健康状况、社会经济及人口特征在内的控制变量。δp表示省固定效应，γt是调查年份虚拟变量（2005年取0，2008年取1）。μi表示不可观测的个体固定效应，扰动项εist包含了其他不可观测的随个体、地区及时间都改变的遗漏变量。

（二）倾向分值匹配基础上的差分内差分估计方法（PSMDD）

同固定效应模型相比，PSMDD采用非参数估计方法不依赖线性模型假设，也就是说，即使新农合对参合者的影响不是线性的，也不会影响估计结果的一致②James J. Heckman,Hidehiko Ichimura,Petra Todd,"Matching as an Econometric Evaluation Estimator," The Review of Economic Studies,1998,65(2).。

模型设定如下：

根据两期面板数据，记参合组参合前的时期为t'，参合后的时期为t。在时期t'，参合组和控制组的潜在结果均为y0t'。在时期t，参合组和控制组的结果分别记做y1t和y0t。PSMDD估计首先根据处理变量（是否参合）与控制变量Xi估计倾向值得分，即在给定“一组可被观测到的对象特征”，个体i参加新农合的概率。然后根据处理组的每个个体i，确定与其匹配的全部控制组个体，并进行共同支持检验和匹配程度检验。通过检验后，分别计算参合组和非参合组中每个个体i两期结果变量的差异，最后进行倾向得分和匹配得到新农合对参合者的平均效应。

五、计量分析结果与讨论

（一）计量分析结果

表2给出了新农合对农村老人膳食多样性、结构以及均衡状况的影响结果。列（1）—（3）分别报告的是普通最小二乘法（OLS）、固定效应（FE）以及倾向分值匹配基础上的差分内差分（PSMDD）估计，这里主要讨论后两列。

从膳食多样性来看，在控制老人身体健康状况以及社会经济地位等变量的情况下，尽管参合老人每日膳食多样性FVS评分的FE和PSMDD估计较控制组分别提高了1.1%和5.8%，但该效应只在FE估计下显著（10%水平）。

从膳食结构来看，模型在新农合对参合老人每日食用肉/蛋/鱼类食物的影响上得到了显著且稳健的结论，即与控制组相比，参合老人每日都能食用肉/蛋/鱼类食物概率的FE和PSMDD估计分别提高了9.7%和7.6%，且均在1%的水平上显著。

最后是膳食均衡状况，模型在新农合对老年人膳食均衡影响上的估计一致，即参合老人每日同时食用蔬果类与肉/蛋/鱼类食物概率的FE和PSMDD估计较控制组分别提高了6%和5%，且分别在10%和5%的水平上显著。

表2 新农合对老年人膳食营养状况影响考察

（二）异质性分析

异质性分析将参合组与控制组依照性别以及家庭年收入水平进行分组，分别得到男女性别组与高低收入组①家庭年收入高于样本均值的界定为高收入组，否则为低收入组。。估计结果如表3所示。从性别差异来看，新农合的营养绩效在男性老人群体中表现得更为突出。通过比较列（1）—（2）可知，新农合对男性与女性参合老人每日肉/蛋/鱼类食物食用概率的促进效应分别在1%与5%的水平上显著，但相比之下对男性老人的效用更大，其FE估计的提升幅度为13.1%，较女性老人（6.2%）高出1倍多。此外，这种性别差异还存在于膳食均衡的优化上。列（5）—（6）显示，新农合能够使参合男性老人每日均衡膳食的概率上升11.1%，且在1%的水平上显著，但该效应在女性中并不显著。

从收入差异来看，列（3）—（4）显示，新农合对来自低收入家庭参合老人每日肉/蛋/鱼类食物食用概率的促进效应非常突出，其FE估计的提升幅度为12.7%，远超高收入组（1.4%），且在1%的水平上显著。不仅如此，这种差异同样存在于膳食均衡的改进上，列（7）—（8）显示，对于来自高收入家庭的参合老人而言，新农合并没有显著提升他们每日同时摄入肉蛋鱼及蔬果类食物的概率。相比之下，这种作用仅显著地存在于低收入组，FE估计显示，新农合对低收入家庭参合老人膳食均衡的改进率为8.3%，是高收入组的5倍多，且在10%的水平上显著。

表3 新农合“营养绩效”的异质性分析

注：（1）本表使用FE方法估计，其中固定不变的控制变量同表2；（2）***、**、*分别表示在1%、5%、10%水平上显著，括号内为样本标准误。

（三）关联渠道分析

关联渠道分析的基本思路是：医疗服务利用率的提升，往往被视为新农合影响参合者健康行为及状况的主要路径。倘若新农合也是通过这条路径影响老人的膳食营养状况，那么一旦在模型中控制住医疗服务利用率的相关变量后，新农合的营养绩效应该会变小甚至不显著。因篇幅所限，表4主要给出FE模型的估计结果。

表4的列（1）—（4）给出了医疗服务利用率在新农合提高参合老人每日肉/蛋/鱼类食物食用概率中作用的估计。其中，列（1）是没有加入任何医疗服务利用率指标的结果，列（2）则是在前列回归方程的基础上，增加了“生病时能得到医院救治”这个变量。参合组估计系数从9.4%一下就降至8.6%，降幅达8.5%。

考虑到新农合旨在降低农民因大病支出等经济原因而不能就医的可能性，所以我们在列（1）的基础上分别加入“因付不起医药费而放弃就医”与“家庭年医疗费用总支出”这两个变量，以进一步刻画新农合在降低医疗服务相对价格上对参合者膳食等健康行为的影响。结果发现，尽管列（3）较列（1）的变化非常小，但在加入“家庭年医疗费用总支出”后，参合组估计系数降至7.4%，降幅达21.27%。

列（5）—（8）给出了医疗服务利用率在新农合改进参合老人膳食均衡状况作用的估计。同没有加入任何医疗服务利用率指标的列（5）相比，列（6）在加入“生病时能得到医院救治”后，不仅估计系数从5.7%下降至5%，降幅12.28%，且不再显著。此外，列（7）—（8）显示，在分别加入“因付不起医药费而放弃就医”与“家庭年医疗费用总支出”后，前者的估计系数较列（1）变化很小，后者系数还有所上升。

表4 新农合营养绩效的关联渠道分析

注：（1）本表使用FE方法估计，其中固定不变的控制变量同表2；（2）***、**、*分别表示在1%、5%、10%水平上显著，括号内为样本标准误。

（四）计量分析结果的讨论

首先，膳食多样性与结构估计显示，新农合对参合老人膳食状况的影响似乎并不是“广谱性”的，而是集中在单一维度，即显著提高了参合老人每日食用肉/蛋/鱼类食物的概率。多吃肉/蛋/鱼类食物对老年人健康究竟是好还是坏呢？根据已有文献可知：一方面，肉/蛋/鱼类食物是优质蛋白质的主要来源，而后者在肌肉蛋白合成代谢中发挥着十分关键作用①Elena Volpi,Hisamine Kobayashi,Melinda Sheffield-Moore,"Essential Amino Acids are Primarily Responsible for the Amino Acid Stimulation of Muscle Protein Anabolism in Healthy Elderly Adults," American Journal of Clinical Nutrition,2003,78(2).。考虑到肌肉减少与力量下降是导致老年生活失能的重要原因，因此合理增加老年人每日对肉/蛋/鱼类食物的摄入，能够帮助他们获得更多的优质蛋白质，促进肌肉蛋白的合成，这不仅有助于减缓瘦体重（lean mass）的下降速率，而且还能显著降低少肌症等老年病的发病风险，对保障老年人基本的生活自理能力与健康状况都有着十分重要的意义②Denise K. Houston,et al.,"Dietary Protein Intake is Associated with Lean Mass Change in Older,Community-Dwelling Adults: The Health,Aging,and Body Composition (Health ABC) Study," American Journal of Clinical Nutrition,2008,87(1).。

然而，肉/蛋/鱼类食物在另一方面又是引发老年人胆固醇超标最主要的来源。研究显示，中国老年人每日胆固醇摄入总量中，来自肉、蛋、鱼类食物的占比高居前三，平均分别高达19.3%、64.6%和5.2%。其中以80岁以上的高龄老人组尤为突出，其胆固醇摄入的增长速度显著高于中低龄老人组①Xiaofang Jia,et al.,"Evaluation of Dietary Cholesterol Intake in Elderly Chinese: A Longitudinal Study from the China Health and Nutrition Survey," BMJ Journals,2016,6(8).。因此，在这样的趋势下，如果不能够将老年人对肉蛋鱼的食用控制在合理的范围内，那无疑会大大增加老年人（特别是高龄老人）因胆固醇的过量摄入而罹患高血压、心脏病、脑卒中等心脑血管疾病的风险，对老年人的健康将产生十分不利的影响。

当然，增加肉/蛋/鱼类食物的摄入是否有助于改善参合老人健康的状况，不仅要看食用量是否合理，同时也要看能否做到与其他食物，特别是蔬果类食物的均衡搭配。对此，我们的研究显示，新农合的营养绩效还体现在对参合老人每日均衡膳食的促进上，即显著提高了参合老人每日同时食用蔬果类和肉/蛋/鱼类食物的概率。大量研究指出，蔬果类食物作为抗氧化性维生素（如维生素C和胡萝卜素）以及食物纤维素等营养要素的主要来源，与老年人的健康状况息息相关②Alina Vrieling,et al.,"Fruit and Vegetable Consumption and Pancreatic Cancer Risk in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition," International Journal of Cancer,2009,124(8).，特别是在抑制诸如高血压、肥胖及二型糖尿病等诱发心脑血管疾病的风险因素上有着十分显著的效果。但是目前，蔬果类食物摄入的严重不足，已经成为中国老年人营养不良的主要表现，特别是在老年人胆固醇摄入普遍超标的情况下，这个问题势必会进一步加剧营养不良及失衡对健康老龄化的消极影响。从这一点看，新农合尽管并没有能够直接促进参合老人增加对蔬果类食物的食用，但它在促进膳食均衡中所发挥的积极作用，无疑有助于改善老年人蔬果类食物摄入不足的问题，实现营养均衡。

第二，异质性分析揭示了新农合营养绩效在不同性别及收入组群中的差异。其中，新农合对参合老人膳食行为的影响作用在男性组群中更为突出，特别是在促进参合老人均衡膳食方面，仅显著地存在于男性参合老人中。然而，由于一方面，中国男性老人胆固醇摄入量已经普遍高于女性，另一方面，尽管女性老人一般较男性更为长寿，但其身体健康状况却普遍更差。特别是农村的女性老人，她们的社会经济状况较男性往往处于更加弱势的地位，其对家庭支持的依赖也相对更强，新农合营养绩效的性别差异或将不利于农村女性老人年营养状况的改善。此外，同性别差异相比，收入差异就更明显了。事实上，新农合的营养绩效只显著地存在于低收入组中，这说明低收入群体由于财富保障能力有限，其对未来经济与健康不确定性的反应更强烈。新农合的实施正是因为能够降低这种不确定性，因而对低收入群体当期的膳食行为产生了更显著的影响。

最后，关联渠道分析说明，新农合主要通过提高医疗服务利用率来影响参合者的膳食行为。对于这一作用机制，可以从两方面来理解：其一，医疗服务利用率的提升，在一定程度上反映了参合农民从有病“不医”到有病“敢医”的观念性转变。该转变恰恰印证了预防性储蓄理论的基本观点也适用于预防性健康行为，说明新农合之所以能够发挥营养绩效的关键在于降低了参合老人对未来健康不确定性的主观预期，从而影响他们改变当期的消费与健康行为。其二，参合老人当期消费与健康行为的变化，与新农合保障下自付医疗服务费用的相对降低密切相关。一方面，新农合更多的医疗费用保障，能够促使参合者们有动机去主动寻求更好的医疗服务。另一方面，家庭自付的医疗费用降低，也能够使参合老人有能力改善自己的饮食状况，提高包括食品支出在内的当期消费水平。

六、结论

社会医疗保险的健全不仅能够提高老年人抵御医疗费用风险的能力，从长远来看，还将对他们的健康状况及行为，以及消除“健康贫困”产生一系列积极而深远的影响，对实现健康老龄化无疑有着十分重要的意义。

本文以新农合对高龄老人膳食营养状况的影响为例，实证研究了社会医疗保险与健康老龄化之间的内在关联。结果发现：（1）尽管新农合的实施并没有提高参合老人膳食多样化水平，但它在促进参合老人每日食用肉/蛋/鱼类食物以及均衡膳食方面都发挥了显著的“营养绩效”。（2）新农合的营养绩效具有较明显的组群异质性，其在男性以及低收入贫困老人群体中的效果更为突出，凸显其在改善贫困群体营养及健康状况中的效益。（3）医疗服务利用率的提升是新农合影响参合老人膳食行为的一条重要作用渠道。这说明，新农合通过提供医疗保险，降低医疗服务的相对费用，有助于促进参合老人从“有病不医”到“有病敢医”的观念性转变，使得他们能够在更多利用医疗保健服务的过程中，不断提高健康管理意识，培养健康饮食行为。

总之，加强社会医疗保险建设的重要性不仅仅在于它有助于改善老年人，特别是贫困老人客观的社会经济状况，提高其抵御经济与健康等潜在风险的能力，更是因为它能够在主观上使得受益老人对“老有所养”“老有所依”的各项保障措施产生持久的信心，从而在不断改变其当前消费与就医行为的过程中，培养起健康的生活与行为习惯，这对他们的生理及心理健康都将产生持久而积极的影响。

本文建议：国家应该在不断提高新农合保障水平的基础上，一方面切实发挥新农合降低大病支出风险，减少因病返贫上的“经济绩效”；另一方面，要在促使参合老人不断提高对医疗服务利用水平的过程中，积极普及包括膳食营养在内的健康管理知识，加强营养等健康干预措施，引导参合老人培养健康的生活与饮食习惯，进一步提升新农合的“营养绩效”。