林春萍 孔超 贺嫦悠 周静晓 林海江 沈伟伟 李江麟

登革热是由登革病毒引起、经伊蚊传播的急性传染病，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ等4个血清型。临床特征为突然发热、头痛，全身肌肉、骨、关节痛，极度疲乏，皮疹，淋巴结肿大，WBC减少[1]。近年来，广东省、福建省和云南省多次发生登革热暴发疫情。2014年广东省出现大规模的登革热流行，报告 4万余例病例[2-4]；浙江省在2004、2009、2015年也发生过本地暴发疫情[5-7]。2016年10月29日，台州市黄岩区疾病预防控制中心接到当地某医院防保科报告，该院收治数例发热伴PLT、WBC降低的病例，部分伴有皮疹，怀疑为病毒性疾病。黄岩区疾病预防控制中心对病例血样进行登革病毒、发热伴PLT减少综合征布尼亚病毒检测，发现5份标本中均检测出登革病毒核酸。调查发现，上述患者发病前2周均未离开过本地，病例有明显的地域聚集性。当地历史上无登革热流行疫情，确认该起疫情为输入性病例引起的本地暴发疫情。

1 对象和方法

1.1 病例定义 （1）搜索病例：社区病例搜索定义为自2016年7月1日起，有病例分布的村（居）出现发热（腋温≥38℃），伴头痛、眼眶痛、肌肉酸痛、关节痛、颜面潮红、乏力、皮疹症状之一的病例；医疗机构病例搜索定义为自2016年7月1日起，黄岩区各级医疗机构收治的发热（腋温≥38℃）伴上述症状之一，同时有PLT或WBC下降而不能明确诊断为其他疾病的病例。（2）临床诊断病例：符合搜索病例定义，同时单份登革病毒免疫球蛋白M（IgM）抗体或免疫球蛋白G（IgG）抗体阳性者。（3）确诊病例：RT-PCR法检出登革病毒核酸；或从急性期患者血清中检测到登革病毒非结构蛋白的糖蛋白（NS1）抗原；或恢复期血清IgG抗体滴度比急性期升高≥4倍或阳转。

1.2 方法

1.2.1 病例搜索 2016年10月30日，省、市疾病预防控制中心随即派出人员与区疾病预防控制中心一起对有病例分布的村（居）开展病例搜索工作。按照社区病例搜索定义，入户对全部居住和工作在该地的人员进行调查走访；按照医疗机构病例搜索定义，在黄岩区各级医疗机构（包括个体诊所及村医）门诊和住院中开展搜索，对搜索病例开展登革病毒IgG抗体和IgM抗体检测。从2016年10月30日起，在黄岩区各级医疗机构进行登革热病例监测，将符合医疗机构病例搜索定义的患者转诊至县级定点医院，采集血样进行登革病毒NS1抗原、IgM抗体检测。

1.2.2 流行病学调查 按照《浙江省登革热监测方案》中登革热流行病学调查方案开展个案调查，调查内容包括基本情况、发病就诊经过、血清学和病原学检测结果、发病前后活动情况及居住环境等。

1.2.3 实验室检测 采集疑似病例非抗凝血。（1）黄岩区疾病预防控制中心采用RT-PCR法检测登革病毒核酸；（2）县级以上定点医疗机构采用胶体金法检测登革病毒 NS1抗原（美国 CORTEZ，规格 25T/盒，批号TM1005），采用免疫层析法检测特异性IgM/IgG抗体（美国 CORTEZ，规格 25T/盒，批号 16070580）。

1.2.4 蚊媒密度监测 按照中国疾病预防控制中心《登革热媒介伊蚊监测指南》布雷图指数（BI）法开展蚊媒幼蚊密度监测。

1.3 统计学处理 应用描述流行病学对个案进行分析，详细了解患者流行病学史、临床表现、发病前后活动范围等情况。应用Excel建立数据库，MAPINFO 7.0绘制病例地区分布。

2 结果

2.1 一般情况 自9月1日指示病例发病至11月11日末例病例发病，黄岩区累计发现登革热病例88例。其中实验室确诊33例，临床诊断34例，搜索病例21例。无重症和死亡病例报告。指示病例：陈某，男，23岁；澄江街道葛村人，黄岩某模具厂（北城街道塔水桥村）工人。发病前14d一直在黄岩，无外出史。患者自9月1日开始发热，体温最高达39.4℃，9月7日就诊于黄岩某综合性医院并收治入院。血常规：WBC1.8×109/L，PLT 41×109/L。9月8日躯干及双脚出现红色斑丘疹。经对症治疗后，9月12日血常规正常，9月13日好转出院。

2.2 时间分布 根据病例搜索发现，本起疫情搜索到的最早病例发病时间为9月1日。9月上中旬共发病14例，日发病3例以下；9月15日受台风“莫兰蒂”影响，黄岩区出现大范围降水。10月上旬病例明显增多（15例），出现第一波发病高峰；中下旬达最高峰，共发现49例病例。11月1日采取灭蚊措施后，当月中旬病例明显减少，见图1。

图1 黄岩区登革热病例发病时间分布

2.3 地区分布 病例首先发生在北城街道塔水桥村，逐渐向相邻的新前街道屿下村扩散，共涉及6个乡镇16个村居。病例分布在新前街道（37例）、北城街道（30例）、东城街道（11例）、澄江街道（7例）、江口街道（1例）、西城街道（2例），其中新前街道与北城街道病例数占 76.14%（67/88），见图2。

图2 88例登革热病例地区分布

2.4 人群分布 88例病例中，男41例，女47例，男女比1∶1.15；年龄1～84岁，各年龄段均有发病，呈现中间高两头低的特点，以30～＜70岁为主（69.32%），见图3；职业分布：以工人39.77%（35/88）、家务和待业38.64%（34/88）为主，其次为个体户 9.09%（8/88）、农民 5.68%（5/88），其他占 6.81%（6/88）。

图3 88例登革热病例年龄分布

2.5 聚集性 病例家庭（单位）聚集性明显。88例病例中，共有11户家庭和1家集体单位发生聚集性病例26例（其中1户家庭病例同时属于集体单位），聚集性病例占29.54%（26/88）。单户家庭中2人发病的有9户，3人发病的有1户。1家集体单位中有5人先后发病（包括1对父女），从家庭（集体单位）成员发病时间来看，2户家庭成员同时发病，8户家庭和1家集体单位发生了二代病例或三代病例。家庭成员发病间隔为6～47d。9月发病的2户家庭成员发病间隔均＞40d，可能带毒伊蚊密度较低，尚未形成广泛传播；10月上中旬发病的5户家庭，发病间隔为12～17d；10月下旬发病的2户家庭，发病间隔为5～6d。这说明当地带毒蚊媒密度较高，与疫情处于高峰期一致，见表1。

表1 登革热病例案聚集性分布

2.6 临床表现 88例登革热病例临床症状以发热（97.73%）、乏力（60.23%）、皮疹（46.59%）、头痛（31.82%）、肌肉关节痛（31.82%）、腹泻（20.45%）为主，部分病例伴有呕吐（15.91%）、颜面潮红（11.36%）、腹痛（6.82%）、眼眶痛（6.82%）等症状。

2.7 实验室检测 88例病例血样实验室检测结果：11份血样登革病毒核酸阳性；22份血样登革病毒抗原NS1阳性（其中8份特异性IgM抗体同时阳性）；13份血样单份特异性IgM抗体阳性；21份血样特异性IgM和IgG同时阳性。将其中3份登革病毒核酸阳性的血样送台州市疾病预防控制中心实验室序列测定与比对，发现3株病毒与湖北株（KP772252/HB22/CHN/2014）、广州株（KR028435/G2/02/2014）均有较高的一致性，核苷酸同源性分别为99.87%～100.00%、99.80%～99.93%。

2.8 蚊媒密度监测 2016年10月30日对发生疫情的新前街道屿下村、北城街道塔水桥村、东城街道东浦社区开展首次应急监测，BI分别为68、92、70。11月1日，在新前街道、北城街道、澄江街道、江口街道、东城街道、西城街道各选择4个村开展监测，平均BI分别为31、36、55、71、38、50，均高于登革热区域流行风险值。11 月3日起，黄岩区各乡镇开展以清理蚊媒孳生地为主的环境整治，以疫情较为严重的新前街道、北城街道、澄江街道、东城街道为重点向周边乡镇辐射，对新发现的疫点及周边村居开展应急成蚊杀灭和外环境治理工作。截止2016年12月8日，全区累计监测BI 2 207个村，调查110 030户，发现白纹伊蚊阳性容器12 599个，平均BI为11.45。自发现疫情到结束应急响应，黄岩区各乡镇的村居环境均得到明显改善，重点街道的BI降至5以下，见图4。

图4 4个重点街道BI变化趋势

3 讨论

黄岩区位于浙江黄金海岸线中部，全区本地人口60万，在登流动人口20余万。首先发生疫情的北城街道和新前街道离主城区5～6km，经济较发达，塑制品、铁艺品、工艺品等小型加工作坊和模具企业集中，企业与东南亚、非洲等地区贸易往来频繁，流动人口占本地人口的30%以上。本次疫情中所有病例2周内均无外出史，因此判定为输入性病例引起的本地暴发疫情。在发现本地登革热疫情后，黄岩区开展社区及医疗机构病例搜索，可追溯到的指示病例发病前14d未曾离开过本地，说明该病例为二代或三代病例。由于入户搜索存在回忆偏倚、当地乡镇卫生院门诊日志无症状描述、血常规检测结果保存期限较短、个体医生和村医门诊日志登记不完整等因素，登革热轻症病例不易被发现，本次调查未找到首发病例。

经调查，引起本起疫情的原因归纳如下。（1）医疗机构对登革热诊断能力不足是本起疫情扩散的重要原因。从病例搜索中发现，自2016年9月起，黄岩区某医院收治数十例不明原因发热病例，诊疗过程中均发现患者有WBC、PLT降低，患者分布于血液科、感染科及留观病房。部分患者有市内多家三级医疗机构就诊或住院史。同时，登革热暴发疫情聚集性特征明显，本次疫情中家庭聚集性病例比例接近1/3。因此，临床医生在不明原因发热疾病的诊疗过程中应重视流行病学史及周围人群类似症状的询问。早期发现并隔离传染源，对登革热疫情控制具有重要意义。（2）蚊媒密度高是本次疫情暴发的自然因素。黄岩区年平均气温17℃，年降水量1 537mm，气候条件适宜白纹伊蚊繁殖。疫情首发村为城乡结合部，工业园区小企业集中，流动人口多，室外小塑件和杂物物品堆积，卫生状况欠佳。2016年9月15日（中秋节）受台风“莫兰蒂”的影响，适宜白纹伊蚊孳生的积水容器增多，居民地下室积水未及时清除，导致蚊媒密度增加，10月上旬出现一波疫情高峰。从疫情发生后的应急监测结果看，新前街道屿下村、北城街道塔水桥村、东城街道东浦社区的BI分别为68、92、70，远高于登革热区域流行风险值（20），提示沿海地区在台风等自然灾害后要重视自然疫源性疾病的防控。（3）人口流动性大是本次疫情发生与扩散的重要因素。该地模具企业与东南亚、非洲等地区交流频繁，导致输入性传染源的机会增加。此外，职业分布以工人为主，而工人居住地与工作地不在同一乡镇，区内流动大，为疫情进一步扩散提供了条件。

本起疫情从发现到最后1例发病仅持续半个多月，经过设立定点诊疗医院、及时隔离传染源、以疫情发生村为重点进行全面的蚊媒孳生地清除及成蚊杀灭等活动，将BI控制在5以下。11月17日后未发现新发病例，疫情得到有效控制。由于登革热是一种自限性疾病，多数患者经对症治疗后，预后良好。在登革热流行期间，隐性感染者占所有感染者的30%；轻型患者是典型症状患者的10倍；因此，隐性感染者和轻型患者是重要的传染源[8]。轻型患者症状不典型，极易漏诊或误诊为上呼吸道感染。由于轻型患者和隐性感染者比例较高，本次暴发疫情的防控重点是蚊媒孳生环境的清理和成蚊的快速杀灭，持续降低蚊媒密度是疫情控制的关键。

[1]国家卫生部疾病预防控制局.登革热防治手册[M].2版,北京:人民出版社,2008:1-4.

[2]林钟宇,潘华峰,王正,等.2014年广东登革热流行趋势与防控对策[J].卫生软科学,2015,29(9):590-592.

[3]羊晶晶,陈敏红,王瀚炜,等.福州市2016年登革热暴发疫情死亡流行特征分析[J].中国热带医学,2016,17(8):795-797.

[4]李华昌,潘虹,冯云,等.2015年云南省临沧市登革热暴发的流行病学调查[J].疾病监测,2016,31(7):561-565.

[5]谢淑云,王臻,杨仕贵,等.浙江省一起输入性登革热暴发的流行病学调查分析[J].疾病监测,2005,20(7):353-355.

[6]凌锋,范伟忠,林君芬,等.浙江省义乌市一起登革热暴发疫情流行病学调查[J].疾病监测,2010,25(9):757-759.

[7]徐来潮,于伟,何茶清,等.一起登革热暴发疫情流行病学调查分析[J].浙江预防医学,2016,28(6):557-560.

[8]宋家慧,刘文斌,曹广文.登革热的流行病学特征和预防措施[J].上海预防医学,2017,29(1):17-22.