李鹏飞 尚娜 王延军

[摘要] 目的 探讨单孔和双孔胸腔镜膜纤维板切除术治疗包裹性胸腔积液的效果。 方法 回顾性分析2010年4月～2015年4月于延安市人民醫院诊断为包裹性胸腔积液的患者135例的临床资料，按照手术方法分为单孔胸腔镜组（单孔组，45例）、双孔胸腔镜组（双孔组，53例）、开胸手术组（传统组，37例）。对三组患者的临床指标、并发症发生率进行分析和比较。 结果 三组患者临床指标比较，单孔组具有切口长度最短（F = 8585.958，P = 0.000）、术中出血量最少（F = 686.322，P = 0.000）、术后住院时间最短（F = 406.947，P =0.000）、引流持续时间最短（F = 95.563，P = 0.000）、切口满意度评分最高（F = 68.241，P = 0.000）、术后6 h 视觉模拟评分（VAS）评分最低（F = 90.219，P = 0.000）、术后24 h VAS评分最低（F = 263.125，P = 0.000）的优点。此外，单孔组的肺不张发生率（χ2 = 17.667，P = 0.000）和切口感染发生率（χ2 = 13.841，P = 0.001）均显著低于双孔组和传统组。且术后切口恢复图片显示单孔组术后两周恢复状况较好于双孔组和传统组。 结论 相较于双孔胸腔镜手术和传统开胸手术，单孔胸腔镜手术具有一定的优势，能明显提高治疗包裹性胸腔积液的疗效。

[关键词] 单孔胸腔镜；双孔胸腔镜；传统开胸；包裹性胸腔积液

[中图分类号] R561 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（a）-0079-04

[Abstract] Objective To explore the effect of single-port and double-port thoracoscopic fibrostectomy treating of encapsulated pleural effusion. Methods From April 2010 to April 2015， in Yan′an People′s Hospital， the clinical data of 135 patients with encapsulated pleural effusion were retrospectively analyzed， according to the operation method， they were divided into three groups， single-port thoracoscopic fibrostectomy group （single-port group， 45 cases）， double-port thoracoscopic fibrostectomy group （double-port group， 53 cases）， open-thoracic operation （tradition group， 37 cases）. The clinical outcomes and complications of three groups were analyzed and compared. Results The clinical indicators of three groups were compared， single-port group patients had the shortest incision length （F = 8585.958， P = 8585.958）， the least intraoperative blood （F = 686.322， P = 0.000）， the shortest hospital stay （F = 406.947， P = 0.000）， the shortest chest tube drainage （F = 95.563， P = 0.000）， the highest score of incision satisfaction score （F = 68.241， P = 0.000）， the lowest VAS score of 6 h postoperative pain （F = 90.219， P = 0.000） and he lowest VAS score of 24 h postoperative pain （F = 263.125， P = 0.000）. Meanwhile， the incidence of atelectasis （χ2 = 17.667， P = 0.000） and incisional infection rate （χ2 = 13.841， P = 0.001） of the single-port group were significantly lower than the double-port group and traditional group. The postoperative incision pictures showed that two weeks recovery state after the operation of the single-port group were better than the double-port group and the traditional group. Conclusion Compared with double-port thoracoscopy and traditional open-thoracic surgery， single-port thoracoscopic surgery has certain advantages， which can obviously improve the curative effect to treat encapsulated pleural effusion.

[Key words] Single-port thoracoscopy； Double-port thoracoscopy； Traditional open-thoracic operation； Encapsulated pleural effusion

近几年结核性胸膜炎发病率逐渐上升，部分患者得不到早期发现和合理的治疗，致使病程迁延，积液包裹，而胸膜纤维板切除术和清除胸腔积液是最佳的治疗选择[1]。但常规的开胸胸膜纤维板切除术创伤大、出血多、术后恢复时间长。目前，微创技术的胸腔镜手术（VATS）是被广泛运用于诊断和治疗胸腔积液的金标准[2]。大多数医师采用双孔、三孔或更多孔的VATS手术治疗胸腔积液等疾病[3-4]。自2003年Migliore[5]首次报道将单孔胸腔镜技术应用于非复杂胸膜相关疾病的诊断与治疗后，操作较困难的单孔胸腔镜技术已经被逐渐应用于胸外科的临床[6]。有研究[7]显示单孔胸腔镜在术中只涉及一个肋间隙，因此具有术后患者疼痛轻的优点、术中出血量少、切口美观等优点。但是，只有少数关于单孔胸腔镜技术治疗包裹性胸腔积液的研究报道了该术式的优缺点，故单孔VATS治疗包裹性胸腔积液的临床疗效仍尚不明确。本研究回顾性对比分析了延安市人民医院（以下简称“我院”）采用单孔、双孔胸腔镜技术和传统开胸术治疗包裹性胸腔积液患者的临床疗效，以期为临床治疗选择最优术式提供参考和理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年4月～2015年4月我院135例因胸腔积液就诊患者的临床资料，所有患者均行胸膜纤维板切除术。其中男107例，女28例，平均年龄为（39.44±12.92）岁，左胸病变52例，右胸病变83例。病史1年1例，7个月1例，9个月1例，其余均为3个月以内。患者按照手术方法分为单孔胸腔镜组（单孔组，45例）、双孔胸腔镜组（双孔组，53例）、开胸手术组（传统组，37例），三组性别、年龄、体重指数、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表1）。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：经胸部CT和（或）超声检查显示积液包裹，脏、壁层胸膜纤维板形成并增厚。排除标准：心、肾、肝等重要脏器功能严重异常者；存在严重的全身感染性疾病；有血液系统疾病。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

1.2.1.1 单孔组 患者双腔管气管插管麻醉并取健侧卧位，取患侧腋前线第4肋间（或者第5肋间）长约4.0 cm切口，作为手术切口，置入操作器械及观察镜，吸引器洗净积液后卵圆钳清除纤维分隔、坏死、炎性组织与脓苔，生理盐水冲洗后采用卵圆钳撕破脏层纤维板，吸引器及卵圆钳相结合，向四周进行条状或片状撕脱，必要时电刀切割，完全剥脱脏层纤维板至肺复张；同法剥脱增厚的壁层胸膜纤维板，最后游离下肺底与膈肌的粘连组织，剥离包裹腔与剩余侧胸壁纤维板，氩气刀喷灼止血，最后胸腔冲洗并放置引流管。

1.2.1.2 双孔组 患者双腔管气管插管麻醉并取健侧卧位，取患侧腋后线第7肋间（或者第8肋间）长约0.8 cm切口，作为观察孔，置入观察镜，取患侧腋前线第4肋间（或者第5肋间）长约3.5 cm切口，作为操作孔，置入操作器械，吸引器洗净积液后卵圆钳清除纤维分隔、坏死、炎性组织与脓苔，生理盐水冲洗后采用卵圆钳撕破脏层纤维板，吸引器及卵圆钳相结合，向四周进行条状或片状撕脱，必要时电刀切割，完全剥脱脏层纤维板至肺复张；同法剥脱增厚的壁层胸膜纤维板，最后游离下肺底与膈肌的粘连组织，剥离包裹腔与剩余侧胸壁纤维板，氩气刀喷灼止血，最后胸腔冲洗并放置引流管。

1.2.1.3 传统组 患者气管插管麻醉并取健侧卧位，取患侧第6肋间（或者第7肋间）后外侧长约18.0 cm切口，进胸，用吸引器洗净积液后用卵圆钳清除纤维分隔、坏死、炎性组织与脓苔，再用卵圆钳剥脱正常肺表面增厚的纤维板，完全剥脱纤维板至肺复张，期间渗血用电凝止血或热盐水纱布止血，并放置引流管与冲洗皮管。

1.2.2 观察指标及评价方法

1.2.2.1 观察指标 比较三组患者的临床指标：手术切口长度、术中出血量、术后住院时间、引流持续时间、切口满意度以及疼痛评分；观察患者术后并发症的发生情况及术后切口恢复情况。

1.2.2.2 评价方法 视觉模糊评分（VAS）评分：0分为无疼痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分：重度疼痛[8]。患者切口满意度：1分为极度不满意，2分为不满意，3分为较满意，4分为满意，5分为非常满意[9]。

1.2 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间连续变量比较运用单因素方差分析（ANOVA）检验，多重比较运用Duncan（D）法。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床指标的比较

三组患者在手术切口长度、术中出血量、術后住院时间、引流持续时间、切口满意度以及VAS评分（6、24 h）单孔组均为最优，双孔组其次，传统组最差，差异有统计学意义（P < 0.05）；但在手术时间方面传统组>单孔组>双孔组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 三组术后并发症发生率的比较

对受试者随访6～12个月，中位时间为9.12个月。结果显示：肺不张的发生率是单孔组<双孔组<传统组，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后漏气和切口感染的发生率是传统组高于单孔组和双孔组，差异有统计学意义（P < 0.05）；胸腔积液发生率单孔组显著低于传统组，差异有统计学意义（P < 0.05）；皮下气肿、心律失常的发生率单孔组和双孔组均低于传统组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 术后切口恢复情况

患者术后2周左右的手术切口恢复情况。单操作孔胸腔镜手术（图1A）较双操作孔胸腔镜手术（图1B）及传统开胸手术（图1C）恢复状况好，切口小，更美观。见图1。

3 讨论

大量研究表明胸腔穿刺术、传统开胸术、胸腔镜手术等均被用于诊断和治疗包裹性胸腔积液[10-11]，其中胸腔镜手术VATS具有创伤小、痛苦小及患者满意度高的优点，已经逐渐成为治疗包裹性胸腔积液的标准术式[12]。有研究[13]表明单孔胸腔镜能最大限度地降低感染性疾病感染患者伤口，防止肺结核和胸膜积液等复发。但单孔胸腔镜技术操作难度更大，在短期内难以广泛应用，大多文献比较了单孔胸腔镜技术与三孔胸腔镜的优劣[14]，而对于双孔胸腔镜技术的比较尚较少。栗爱珍等[15]发现单孔胸腔镜技术和三孔胸腔镜技术在治疗肺癌上手术效果相同，但是术后恢复效果单孔胸腔镜技术更优。但较优的单孔胸腔镜技术相较于双孔胸腔镜技术在治疗包裹性胸腔积液患者上是否还具优势？

本研究对135例包裹性胸腔积液患者分别实施单孔胸腔镜手术、双孔胸腔镜手术以及传统开胸手术，并随访6～12个月，发现与双孔胸腔镜手术和传统开胸手术相比，单孔胸腔镜手术具有切口长度最短、术中出血量最少、术后住院时间最短、引流持续时间最短、切口满意度评分最高、术后6 h VAS评分最低、术后24 h VAS评分最低的优点，这与比较单孔胸腔镜手术和三孔胸腔镜手术在治疗自发性气胸的结果相似[16]。但单孔胸腔镜手术时间显著高于双孔胸腔镜手术，可能是由于单孔胸腔镜技术操作要求高，难度较大，需要术中术者的积极配合，这与程辉等[17]的研究结果一致。在术后并发症发生率中，发现单孔组患者的肺不张和切口感染的发生率显著低于双孔组和传统组患者，可能是由于单孔胸腔镜技术创伤小，切口小，一般仅需要3～4 cm小切口，感染概率小。

综上所述，与双孔胸腔镜手术和传统开胸手术相比，单孔胸腔镜手术治疗包裹性胸腔积液具有一定的优势，值得推广，但单孔胸腔镜操作难度高，风险大，学习曲线长，不容易掌握。

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